Kardiopulmonální resuscitace novorozence

Algoritmus KPR novorozence.

Novorozenec po přerušení pupečníku.

Kardiopulmonální resuscitace novorozence (KPR) na porodním sále musí z fyziologického hlediska kopírovat změny spojené s přechodem do extrauterinního prostředí (především dosáhnout optimální aeraci plic a respektovat přestavbu fetálního oběhu). Nejde jen o přežití, ale i o kvalitu dalšího života.

V současné době platí doporučení Evropské rady pro resuscitaci (European Resuscitation Council, ERC) z roku 2010 akceptované Českou radou pro resuscitaci, vycházející z ILCOR Advisory Statement.

Hranice viability plodu (schopnosti přežít mimo dělohu) závisí kromě plodu samotného také na vyspělosti medicíny, ekonomiky, sociálních a kulturních faktorech a především na dohodě odborné společnosti. V ČR je za hranici viability považována hmotnost 500 g a 24. týden těhotenství, případy z 22. až 23. týdne je nutno posuzovat individuálně s ohledem na přání rodičů.

KPR na porodním sále je předvídatelná u 70 % novorozenců; u 30 % novorozenců je nepředvídatelná.

Nejčastější příčiny KPR po porodu:

• perinatální asfyxie;
• nezralost;
• traumatický porod;
• farmakologický útlum;
• adnátní infekce;
• vrozená vývojová vada.

Zahájení KPR:

• rozhodující je stav ventilace (apnoe, hypoventilace), stav cirkulace (asystolie, bradykardie), stav prokrvení;
• pomáhá nám skóre podle Apgarové.

KPR se podle mezinárodních doporučení nezahajuje: při gestačním stáří do 23 týdnů, při porodní hmotnosti do 400 g, při významných chromozomálních abnormitách (trizomie 13 apod.), při anencefalii – vždy je třeba zohlednit doporučení rady dané země a přání rodičů.

Algoritmus KPR

3 otázky dle Neonatal Resuscitation Guidelines 2010:

1. Je novorozenec termínový nebo ne?
2. Je tonus v normě?
3. Dýchá/pláče?

Pokud je odpovědí 3× ANO, je třeba zajistit teplo, průchodnost dýchacích cest, sucho a nadále jej hodnotit (barva kůže, aktivita, dýchání). Novorozence je možné přiložit matce na hrudník.

Pokud není odpovědí 3× ANO, je třeba zajistit teplo, zprůchodnit dýchací cesty (v indikovaných případech odsát), osušit kůži a stimulovat novorozence (taktilní stimulace chodidel, tření zad). 30s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání. Umělá plicní ventilace (PPV) se zahajuje při bradykardii (AS < 100/min.) a apnoe či lapavém dýchání.

• U termínových novorozenců (g.t. ≥ 37) se začíná ventilovat vzduchem (21 % O₂) a podle potřeby se zvyšuje kyslík až na 100 %; PIP 30–40 cm H₂O.
• U nedonošených novorozenců (g.t. < 32) se začíná ventilovat s 30–90 % O₂ a PIP 20–25 cm H₂O.
• U novorozenců gestačního stáří 32–37 týdnů není jednoznačné doporučení.

Ke kontrole účinnosti PPV se užívá akce srdeční, pulzní oxymetrie (preduktálně, tj. na pravé horní končetině), dýchání.

Pokud za dalších 30 s trvá bradykardie, je třeba zkontrolovat účinnost PPV a pokud přesto trvá, zahájit nepřímou srdeční masáž (NSM) a zvážit intubaci. Poměr NSM a PPV je 3:1. Dvěma palci se stlačí distální třetina sterna o třetinu předozadní šíře hrudníku.

Pokud trvá bradykardie, zvážit farmakoterapii.

• Adrenalin (1:1000) 10–30 μg/kg i.v. (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.), neboli 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10 000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy).

U novorozenců ≥ 36 g.t. se střední a těžkou hypoxicko-ischemickou encefalopatií se doporučuje řízená hypotermie.

Fyziologie

Pokud je plod v děloze vystaven hypoxii, pokouší se o dýchání. Pokud nedostatek kyslíku přetrvává, plod ztratí vědomí a krátce nato přestane dechové centrum stimulovat dechové úsilí. Nastává období primární apnoe. Následně začne klesat srdeční frekvence v důsledku přechodu myokardu na anaerobní metabolismus. Dochází k centralizaci krevního oběhu. V důsledku anaerobního metabolismu se do oběhu uvolňuje laktát. Pokud dále přetrvává nedostatek kyslíku, objevuje se gasping (lapavé dýchání o frekvenci cca 12/min.), který je vyvolán primitivními míšními centry. Pokud je plod ještě v děloze, nebo pokud se gaspingem nepodaří dostatečně provzdušnit plíce, gasping vymizí a nastává sekundární (terminální) apnoe. Laktátová acidóza zhoršuje činnost srdce a dítě umírá. U donošeného novorozence trvá celý tento proces téměř 20 minut.

Novorozenec je schopen udržet efektivní krevní oběh během fáze primární apnoe, gaspingu i krátce po začátku sekundární apnoe. Proto je u všech asfyktických novorozenců klíčové zajištění inflace plic a tím okysličení krve. Okysličením krve se zlepší činnost srdce, stoupne srdeční frekvence, okysličí se mozek a obnoví činnost dechového centra.

Málokdy je srdeční činnost postižená natolik, že pouhá inflace plic nestačí a k rozvádění okysličené krve je třeba zahájit nepřímou srdeční masáž. Vzácně je k obnově cirkulace potřeba adrenalin.

A B C D KPR

• Termomanagement – prevence ztrát tepla – umístění pod zdroj tepla (tj. na výhřevné lůžko), osušení suchou plenou a odstranění mokrých plen;
• Airway – uvolnění dýchacích cest – poloha na zádech s hlavou v neutrální pozici (ani v záklonu, ani v předklonu), případně mírné podložení ramen plenou (pozor na přílišný záklon hlavy); stimulace dýchání třením plosek nohou a zad; dle potřeby odsátí z orofaryngu a nosu, případně z trachey (pozor na reflexní vagem indukovanou bradykardii);
• Breathing – zajištění dýchání – při nedostatečné spontánní dechové aktivitě 5 inflačních dechů (u donošených novorozenců inflace vzduchem s tlakem 30 mm H₂O po 2–3 s.) a následně kontrola srdeční frekvence:
  • pokud je srdeční frekvence nad 100/min., ale dítě nedýchá – umělá plicní ventilace o frekvenci 30–40 min.;
  • pokud je srdeční frekvence pod 100/min. – kontrola polohy dítěte, inspiračních tlaků a pohybů hrudníku, dle potřeby odsátí z dýchacích cest; umělá plicní ventilace o frekvenci 30–40 min.; kontrola srdeční frekvence;
  • Srdeční frekvenci lze určit auskultací srdečních ozev pomocí fonendoskopu nebo jemnou palpací úponu pupečníku, při resuscitaci je vhodná monitorace srdeční frekvence a saturace pomocí pulzní oxymetrie.
• Circulation – zajištění krevního oběhu – nepřímá srdeční masáž se zahajuje, pokud je srdeční frekvence pod 60/min. navzdory dostatečně zajištěnému dýchání (viditelné pasivní pohyby hrudníku při inflaci);
  • uchopení hrudníku oběma rukama (zasunutí prstů pod záda) a komprese dolní třetiny sterna oběma palci (pod pomyslnou spojnicí bradavek), rychlé a pevné stlačení hrudníku cca o jednu třetinu (v předozadním rozměru), mezi kompresemi pozor dostatečný čas k naplnění srdce;
  • umělá plicní ventilace a nepřímá srdeční masáž v poměru 1:3;
  • kontrola pohybů hrudníku při každé inflaci;
• Drugs – farmakoterapie – kanylace periferní žíly nebo vena umbilicalis a nitrožilní podání léků:
  • adrenalin (1:10 000) 10–30 μg/kg i.v.
  • 4,2% natrium bikarbonát – 1–2 mmol bikarbonátu na kg i.v.
  • 10% glukóza – 2,5 ml/kg i.v.
  • při hypovolémii (zjevné krvácení atp.) – volumexpanze 0,9% NaCl 10 ml/kg během 10–20 s.

Adrenalin

• 0,01–0,03 (0,1) mg/kg i.v.
• nebo e.t., ředíme 1 : 10, pak dávka 0,1–0,3 ml/kg
• lze opakovat po 5 minutách

• indikace:
  • asystolie
  • AS < 80/min. při UPV + NSM

Natrium bikarbonát

• 1–2 mmol/kg pouze i.v. jako 4,2% roztok a velmi pomalu

• kontroverze starého dobrého bikarbonátu:
  • bikarbonát může způsobit extracelulární alkalosu a posun disociační křivky pro Hb doprava
  • může navodit hyperosmolalitu a hypernatremii => možnost intrakraniální hemoragie
  • po podání bikarbonátu vzniká CO₂, který volně difunduje do buněk a paradoxně zvyšuje intracelulární acidosu
  • může inaktivovat simultánně podané katecholaminy

• indikace:
• bikarbonát může být podán při déletrvající KPR a předpokládané nebo doložené MAC, ale vždy jen při zabezpečené ventilaci!, rutinní užití se nedoporučuje
• nutno si uvědomit, že kauzální léčbou smíšené acidózy při KPR je obnovení cirkulace a ventilace!

Volumexpandery

• 10–20 ml/kg během 5–10 minut i.v.

• indikace:
• předpokládaná/ověřená hypovolemie
• preferujeme 1/1 krystaloidy (1/1 FR , 1/1 Ringer sol.)

10% glukóza

• 5 ml/kg i.v., po KPR pokračujeme v dávce 3 ml/kg/hod.

• indikace:
  • prevence a léčba hypoglykémie

Poznámky k resuscitaci dle NLS guidelines 2010

U novorozenců, kteří nevyžadují resuscitaci, se doporučuje odložené přerušení pupečníku (delayed cord clamping) neboli přerušení pupečníku nejméně minutu po porodu nebo po dotepání pupečníku.

Nezralý novorozenci narození před 28. týdnem těhotenství by se měli ihned po porodu bez osušení umístit do plastové folie/sáčku a pod zdroj tepla, aby se lépe udržela jejich tělesná teplota. Zabalení by měli zůstat po celou dobu ošetření/resuscitace až do kontroly tělesné teploty při příjmu na oddělení. Teplota v místnosti porodu by měla být nejméně 26°C.

Nedoporučuje se odsávání mekonia z nosu a úst u neporozeného novorozence s hlavou na perineu.

Pokud se adrenalin podává intravenózně, doporučuje se 10–30 μg/kg. Pokud se podává intratracheálně, je pravděpodobné, že k dosažení podobného efektu jako při podání 10 μg/kg i.v., bude třeba podat nejméně 50–100 μg/kg i.t.

K ověření správné polohy endotracheální kanyly u novorozenců se spontánní cirkulací se doporučuje detekce vydechovaného oxidu uhličitého (kapnografie).

Pokud je umělá plicní ventilace maskou neúspěšná a dítě se nedaří zaintubovat, u dětí porodní hmotností nad 2000 g a gestačním stářím nad 34. týden je možné použít laryngeální masku.

U novorozence s narozeného s asystolií, která přetrvává po dobu 10 minut navzdory správně prováděné resuscitaci je vhodné zvážit ukončení resuscitace. Při pokračování resuscitace je třeba vzít v úvahu příčinu asystolie a postoj rodičů.

Odkazy

Související články

• Rozšířená neodkladná resuscitace
• Vybavení k neodkladné resuscitaci
• Neodkladná resuscitace v dětském věku
• Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
• Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
• Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
• Postresuscitační péče
• Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
  • Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
  • Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

• ERC Guidelines 2010
• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
• Resuscitation Council (UK) – Newborn life support