Kardiopulmonální resuscitace novorozence

Algoritmus KPR novorozence.

Novorozenec po odstřihnutí pupečníku.

Kardiopulmonální resuscitace novorozence (KPR) na porodním sále musí z fyziologického hlediska kopírovat změny spojené s přechodem do extrauterinního prostředí (především dosáhnout optimální aeraci plic a respektovat přestavbu fetálního oběhu). Nejde jen o přežití, ale i o kvalitu dalšího života.

V současné době platí doporučení Evropské rady pro resuscitaci (European Resuscitation Council, ERC) z roku 2010 akceptované Českou radou pro resuscitaci, vycházející z ILCOR Advisory Statement.

Hranice viability plodu (schopnosti přežít mimo dělohu) závisí kromě plodu samotného také na vyspělosti medicíny, ekonomiky, sociálních a kulturních faktorech a především na dohodě odborné společnosti. V ČR je za hranici viability považována hmotnost 500 g a 24. týden těhotenství, případy z 22. až 23. týdne je nutno posuzovat individuálně s ohledem na přání rodičů.

KPR na porodním sále je předvídatelná u 70 % novorozenců; u 30 % novorozenců je nepředvídatelná.

Nejčastější příčiny KPR po porodu:

• perinatální asfyxie;
• nezralost;
• traumatický porod;
• farmakologický útlum;
• adnátní infekce;
• vrozená vývojová vada.

Zahájení KPR:

• rozhodující je stav ventilace (apnoe, hypoventilace), stav cirkulace (asystolie, bradykardie), stav prokrvení;
• pomáhá nám skóre podle Apgarové.

KPR se podle mezinárodních doporučení nezahajuje: při gestačním stáří do 23 týdnů, při porodní hmotnosti do 400 g, při významných chromozomálních abnormitách (trizomie 13 apod.), při anencefalii – vždy je třeba zohlednit doporučení rady dané země a přání rodičů.

Algoritmus KPR

3 otázky dle Neonatal Resuscitation Guidelines 2010:

1. Je novorozenec termínový nebo ne?
2. Je tonus v normě?
3. Dýchá/pláče?

Pokud je odpovědí 3× ANO, je třeba zajistit teplo, průchodnost dýchacích cest, sucho a nadále jej hodnotit (barva kůže, aktivita, dýchání). Novorozence je možné přiložit matce na hrudník.

Pokud není odpovědí 3× ANO, je třeba zajistit teplo, zprůchodnit dýchací cesty (v indikovaných případech odsát), osušit kůži a stimulovat novorozence (taktilní stimulace chodidel, tření zad). 30s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání. Umělá plicní ventilace (PPV) se zahajuje při bradykardii (AS < 100/min.) a apnoe či lapavém dýchání.

• U termínových novorozenců (g.t. ≥ 37) se začíná ventilovat vzduchem (21 % O₂) a podle potřeby se zvyšuje kyslík až na 100 %; PIP 30–40 cm H₂O.
• U nedonošených novorozenců (g.t. < 32) se začíná ventilovat s 30–90 % O₂ a PIP 20–25 cm H₂O.
• U novorozenců gestačního stáří 32–37 týdnů není jednoznačné doporučení.

Ke kontrole účinnosti PPV se užívá akce srdeční, pulzní oxymetrie (preduktálně, tj. na pravé horní končetině), dýchání.

Pokud za dalších 30s trvá bradykardie, je třeba zkontrolovat účinnost PPV a pokud přesto trvá, zahájit nepřímou srdeční masáž (NSM) a zvážit intubaci. Poměr NSM a PPV je 3:1. Dvěma palci se stlačí distální třetina sterna o třetinu předozadní šíře hrudníku.

Pokud trvá bradykardie, zvážit farmakoterapii.

• Adrenalin (1:1000) 10–30 μg/kg i.v. (= 0,01–0,03 mg/kg i.v.), neboli 0,1–0,3 ml/kg v ředění 1:10 000 (1 mg adrenalinu do 10 ml fyziologického roztoku či 5% glukózy).

U novorozenců ≥ 36 g.t. se střední a těžkou hypoxicko-ischemickou encefalopatií se doporučuje řízená hypotermie.

A B C D KPR

• Termomanagement – prevence ztrát tepla – umístění pod zdroj tepla (tj. na výhřevné lůžko), osušení suchou plenou a následně odstranění mokrých plen
• Airway – uvolnění dýchacích cest
• Breathing – stimulace dýchání – tření plosek nohou a zad, event. odsávání (nejprve oropharynx, potom nos) – fyziologického novorozence odsávat nemusíme, naopak tím bychom zvyšovali pravděpodobnost vagem indukovaných apnoických pauz
• Circulation – zajištění krevního oběhu
• Drugs – farmakoterapie

Fyziologie

Pokud je plod v děloze vystaven hypoxii, pokouší se o dýchání. Pokud nedostatek kyslíku přetrvává, plod ztratí vědomí a krátce nato přestane dechové centrum stimulovat dechové úsilí. Nastává období primární apnoe. Následně začne klesat srdeční frekvence v důsledku přechodu myokardu na anaerobní metabolismus. Dochází k centralizaci krevního oběhu. V důsledku anaerobního metabolismu se do oběhu uvolňuje laktát. Pokud dále přetrvává nedostatek kyslíku, objevuje se gasping (lapavé dýchání o frekvenci cca 12/min.), který je vyvolán primitivními míšními centry. Pokud je plod ještě v děloze, nebo pokud se gaspingem nepodaří dostatečně provzdušnit plíce, gasping vymizí a nastává sekundární (terminální) apnoe. Laktátová acidóza zhoršuje činnost srdce a dítě umírá. U donošeného novorozence trvá celý tento proces téměř 20 minut.

Novorozenec je schopen udržet efektivní krevní oběh během fáze primární apnoe, gaspingu i krátce po začátku sekundární apnoe. Proto je u všech asfyktických novorozenců klíčové zajištění inflace plic a tím okysličení krve. Okysličením krve se zlepší činnost srdce, stoupne srdeční frekvence, okysličí se mozek a obnoví činnost dechového centra.

Málokdy je srdeční činnost postižená natolik, že pouhá inflace plic nestačí a k rozvádění okysličené krve je třeba zahájit nepřímou srdeční masáž. Vzácně je k obnově cirkulace potřeba adrenalin.

Poznámky k resuscitaci dle NLS guidelines 2010

U novorozenců, kteří nevyžadují resuscitaci, se doporučuje odložené přerušení pupečníku (delayed cord clamping) neboli přerušení pupečníku nejméně minutu po porodu.

Nezralý novorozenci narození před 28. týdnem těhotenství by se měli ihned po porodu bez osušení umístit do plastové folie/sáčku a pod zdroj tepla, aby se lépe udržela jejich tělesná teplota. Zabalení by měli zůstat po celou dobu ošetření/resuscitace až do kontroly tělesné teploty při příjmu na oddělení. Teplota v místnosti porodu by měla být nejméně 26°C.

Nedoporučuje se odsávání mekonia z nosu a úst u neporozeného novorozence s hlavou na perineu.

Pokud se adrenalin podává intravenózně, doporučuje se 10–30 μg/kg. Pokud se podává intratracheálně, je pravděpodobné, že k dosažení podobného efektu jako při podání 10 μg/kg i.v. bude třeba podat nejméně 50–100 μg/kg i.t.

K ověření správné polohy endotracheální kanyly u novorozenců se spontánní cirkulací se doporučuje detekce vydechovaného oxidu uhličitého (kapnografie).

Airway

• zdravý eupnoický novorozenec se neodsává
• při apnoe/gaspingu odsáváme horní cesty dýchací
• optimální polohou hlavy je mírný záklon – vyvarovat se hyperextenze
• použití vzduchovodu je indikováno u novorozenců s diagnózou atrézie choan a syndromem Pierre-Robin

Breathing

• úvodní insuflace 1–2 vdechy pomalu v inspirační fázi
• při použití UPV vakem s maskou
• frekvence je cca 60/min. pokud současně neprovádíme NSM
• frekvence je cca 30/min. při současné NSM, s poměrem 1 : 3

technika

• správná velikost masky
• sledovat pohyby hrudníku
• tlaky po porodu 30–40 cm H₂O, dále 15–20 cm H₂O
• vhodné je použití NG sondy k dekompresi GIT od insuflovaného vzduchu

indikace intubace

• selhání ventilace vakem a maskou
• potřeba dlouhodobé KPR
• možno i jako postup 1. volby u velmi nezralého novorozence, při susp. brániční hernii
• pokud nelze zaintubovat – Pierre-Robinův syndrom, velké hydropsy -> použijeme laryngeální masku – klobouček masky bez kontroly zraku přiložíme na additus laryngis, alternativně použijeme vzduchovod

endotracheální katetry

• novorozenec 2000–3000 g -> ETC 3,5, hloubka zavedení 8–9 cm
• novorozenec > 3000 g -> ETC 3,5 – 4, hloubka zavedení 9–10 cm

Pozn.: hloubka zavedení orientačně v cm = kg t. h. + 6

Circulation

• srdeční frekvenci hodnotíme auskultací (dříve též doporučováno palpací pupečníku, a. femoralis nebo a. brachialis)
• fyziologická AS je 100–180/min., AS < 100 = bradykardie, AS chybí = asystolie
• je-li AS < 60/min. nebo AS = 100/min. ale nelepší se při UPV 100% O₂ vakem a maskou, indikujeme nepřímou masáž srdeční

Technika nepřímé srdeční masáže

• frekvence: 90 stlačení hrudníku/min.
• poměr k UPV je 3 : 1
• místem je distální 1/2 sterna cca 1,5 cm pod spojnicí bradavek
• hloubka kompresí je 2–2,5 cm
• preferován je způsob s obejmutím novorozeneckého hrudníku dlaněmi zachránce
• cave! – trauma

Drugs

• indikace podání farmak při KPR:
  • je-li asystolie
  • dítě nereaguje na ventilaci 100% O₂
  • nereaguje na nepřímou srdeční masáž, resp.kombinovanou KPR > 30 sekund

• účely farmakoterapie:
  • obnova, případně stimulace srdeční činnosti
  • zlepšení perfuze a okysličení tkání
  • obnova acidobazické rovnováhy

• způsob podání:
  • i.v. -> kanylace periferní žíly nebo v. umbilicalis
  • e.t. -> endotracheálně
  • i.o. -> intraoseálně
  • CAVE! Nikdy nepodáváme léky i.m., s.c., p.r.

Adrenalin

• 0,01–0,03 (0,1) mg/kg i.v.
• nebo e.t., ředíme 1 : 10, pak dávka 0,1–0,3 ml/kg
• lze opakovat po 5 minutách

• indikace:
  • asystolie
  • AS < 80/min. při UPV + NSM

Natrium bikarbonát

• 1–2 mmol/kg pouze i.v. jako 4,2% roztok a velmi pomalu

• kontroverze starého dobrého bikarbonátu:
  • bikarbonát může způsobit extracelulární alkalosu a posun disociační křivky pro Hb doprava
  • může navodit hyperosmolalitu a hypernatremii => možnost intrakraniální hemoragie
  • po podání bikarbonátu vzniká CO₂, který volně difunduje do buněk a paradoxně zvyšuje intracelulární acidosu
  • může inaktivovat simultánně podané katecholaminy

• indikace:
• bikarbonát může být podán při déletrvající KPR a předpokládané nebo doložené MAC, ale vždy jen při zabezpečené ventilaci!, rutinní užití se nedoporučuje
• nutno si uvědomit, že kauzální léčbou smíšené acidózy při KPR je obnovení cirkulace a ventilace!

Volumexpandery

• 10–20 ml/kg během 5–10 minut i.v.

• indikace:
• předpokládaná/ověřená hypovolemie
• preferujeme 1/1 krystaloidy (1/1 FR , 1/1 Ringer sol.)

Dopamin

• 5–10 μg/kg/min kontinuálně i.v. , preferenčně do v. umbilicalis

• indikace:
  • příznaky šoku při/po KPR
  • vzorec: 12× kg t.h. = mg Dopaminu do 20 ml 10% G, pak 1 ml/hod = 10 μg/kg/min.

Naloxon hydrochlorid

• 0,1 mg/kg i.v. nebo e.t.
• lze opakovat po 1–4 hodinách

• indikace:
  • útlum dýchání po podání narkotik matce

10% glukóza

• 5 ml/kg i.v., po KPR pokračujeme v dávce 3 ml/kg/hod.

• indikace:
  • prevence a léčba hypoglykémie

Odkazy

Související články

• Rozšířená neodkladná resuscitace
• Vybavení k neodkladné resuscitaci
• Neodkladná resuscitace v dětském věku
• Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
• Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
• Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
• Postresuscitační péče
• Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
  • Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
  • Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

• ERC Guidelines 2010
• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
• Resuscitation Council (UK) – Newborn life support

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: KPR novorozence.