Tubulointersticiální nefritidy
Tubulointersticiální nefritidy (TIN) jsou zánětlivá onemocnění, která postihují primárně renální tubuly a / nebo renální intersticium. Glomeruly bývají často postiženy také a to právě v důsledku postižení tubulů.
- Pyelonefritidy – starší souhrnný název, označuje ale spíše pouze nefritidy, na kterých se jasně podílí infekční agens (což rozhodně není u všech TIN).
Charakteristika TIN
Mezi projevy onemocnění patří:
- proteinurie různého stupně,
- erytrocyturie (obvykle neglomerulární),
- leukocyturie (u bakteriálních nebo tam, kde infekce nasedá sekundárně),
- dysurické potíže.
Akutní TIN
Mezi akutní tubulointersticiální nefritidy (TIN) patří především akutní bakteriální TIN a akutní hypersenzitivní TIN (a dále třeba parainfekční a idiopatická TIN). U těchto onemocnění bývá postižení ledvinných tubulů a intersticia. Typickým projevem onemocnění je proteinurie různé závažnosti a neglomerulární erytrocyturie.
Akutní bakteriální TIN
Akutní TIN vznikají často na podkladu ascendentní infekce močových cest. Pro vznik tohoto onemocnění mohou být jisté predispozice, které vznik těchto infekcí usnadňují:
- vrozené predispozice – vývojové anomálie (zdvojená ledvinová pánvička), vezikoureterální reflux (VUR);
- získané predispozice – lithiasa (močové kameny), hypertrofie prostaty, stenóza ureteru (například útlakem z okolí).
Mezi typické projevy tohoto onemocnění patří:
- systémové projevy – slabost, febrilie;
- bolest v bederní krajině;
- fyzikálně často pozitivní tapottement;
- dysurické potíže;
- možná je i oligourie.
Vyšetření
- Fyzikální vyšetření:
- schvácenost, opocení, febrilie doprovázené často třesavkami
- aktivní zaujímání úlevové polohy
- pozitivní tapottement
- Vyšetření moči a močového sedimentu patří k základním:
- leukocyturie – vždy,
- bakteriurie – také by měla být vždy přítomna, pokud se nedaří průkaz bakterií, nutno zvážit možnost TBC infekce,
- neglomerulární erytrocyturie,
- proteinurie < 2 g / 24 hod.
- Vyšetření krve – leukocytóza, zvýšené CRP a sedimentace,
- Kultivační vyšetření by mělo být provedeno vždy, kvůli citlivosti na ATB léčbu, typickými agens jsou E. coli, Klebsiella pneumoniae, pokud se nedaří vykultivovat, nutno zvážit TBC infekci.
- Ultrazvukové vyšetření – typický obraz pro akutní bakteriální TIN je mapovitý vzhled ledviny.
- Biopsie ledvin není indikována.
Terapie
Akutní bakteriální TIN patří mezi onemocnění, která lze léčit ambulantně, je ale na místě zvážit možnost hospitalizace.
- ATB terapie,
- necílená empirická,
- cílená – na základě výsledku kultivačních testu na citlivost ATB.
Mezi používané preparáty patří cefalosporiny, aminoglykosidy a fluorochinolony (častá rezistence). Nutná délka trvání ATB terapie je alespoň 2 týdny. Je nutné pamatovat na to, že jeden z nežádoucích účinků užívání antibiotik je riziko vzniku renální insuficience (nikdy by zároveň s ATB léčbou neměl být podán furosemid, který je rovněž nefrotoxický a vzájemná kombinace léčiv by mohla vést k nevratnému poškození ledvin).
Akutní hypersenzitivní TIN
Jedná se o typ lékové alergie. V anamnéze je typické zjištění užívání léčiva (ATB, NSAID), poté následuje období latence (až 6 týdnů), po kterém se rozvíjí příznaky. Na rozvoj onemocnění nemá vliv dávka nebo délka užívání léčiv.
- Příznaky:
- febrilie,
- kožní změny,
- artralgie,
- (dysurické obtíže nejsou, protože stav není vyvolán infekcí).
Vyšetření
- Vyšetření moči:
- neglomerulární erytrocyturie,
- eosinofilurie,
- proteinurie různého rozsahu (< 2 g / 24 hod až nefrotický syndrom).
- Vyšetření krve – typická je eosinofilie.
- Sonografie – normální obraz ledvin.
- Biopsie – granulomy.
Terapie
Terapie spočívá v odstranění alergenu. Pokud to samotné nestačí, podávají se kortikosteroidy.
Chronické TIN
Mezi chronické tubulointersticiální nefritidy patří především chronická bakteriální TIN, analgetická nefropatie a refluxová nefropatie. Mezi typické projevy onemocnění patří leukocyturie a bakteriurie (u infekčních), erytrocyturie (neglomerulárního původu), proteinurie různého rozsahu.
Chronická bakteriální TIN
Pacienti mají obvykle nějakou z predispozic (vrozené – zdvojená pánvička, nebo získané – lithiasa, hypertrofie prostaty), v anamnéze se objevují opakované epizody akutní bakteriální TIN s asymptomatickými mezidobími.
Příznaky
- vyšetření moči,
- bakteriurie je obvykle přítomna, pokud nelze z moči vykultivovat žádný patogen a leukocyturie je přítomna, nutno zvážit možnost TBC,
- leukocyturie je vždy přítomna,
- neglomerulární erytrocyturie,
- proteinurie – obvykle malá,
- sono – typické pozánětlivé změny a to nejenom ledvin (možné abscesy a nebo jejich pozůstatky), ale i vývodného systému.
Terapie
- ATB terapie u akutních exacerbací (jako u akutní TIN, empiricky, pak dle výsledků kultivace),
- při velmi častých exacerbacích se používá preventivní noční dávka ATB i v asymptomatických obdobích.
Refluxová nefropatie
Vzniká u pacientů, kteří trpí vesikoureterálním refluxem (VUR, vrozený defekt ureteru, který vede k refluxu moči z močového měchýře do ureteru). Na tomto podkladu vznikají recidivující infekce močových cest. Nejčastěji se vyskytuje u dětí, obecně platí, že v čím mladším věku se objevují recidivující močové infekce, tím je větší pravděpodobnost, že je to na podkladu VUR. Neléčený VUR III.–IV. stupně vede k refluxní nefropatii s častými recidivami. Hrozí vznik fokální segmentální glomerulosklerózy, hypertenze a v konečném důsledku i renálního selhání.
Příznaky
- časté infekce močových cest v anamnéze nebo zjištěný VUR,
- enuréza (noční pomočování) u dětí starších 5 let,
- vyšetření moči,
- bakteriurie,
- leukocyturie,
- neglomerulární erytrocyturie,
- proteinurie nefrotického typu (více než 4 g proteinu v moči za den, velmi těžký nález, obzvláště u dítěte),
- mikční cystografie,
- scintigrafické vyšetření.
Terapie
- ATB terapie při exacerbacích,
- léčba VUR (chirurgická),
- léčba nefrotického syndromu (terapie významné proteinurie, případných otoků, hypertenze a dyslipidémie).
Analgetická nefropatie
Analgetická nefropatie je důsledkem dlouholetého abúzu analgetika Fenacetinu (starší analgetikum, užívané zhruba v období před 30 lety, dnes už se nepoužívá). Typický pacient je tedy vyššího věku s anamnézou užívání Fenacetinu (například pro revmatologická onemocnění nebo jiné nemoci vyznačující se bolestivostí)
Renální projevy
- široké spektrum projevů:
- možný je i asymptomatický průběh,
- hematurie,
- renální kolika,
- renální selhání,
- hypertenze (jako důsledek renálního poškození).
Další důsledky
- zvýšené riziko vzniku karcinomu močových cest z přechodného epitelu,
- ostatní projevy analgetického syndromu (psychosomatické, kostní, kardiovaskulární, hematologické a gastrointestinální poruchy).
Klasifikace TIN
Tubulointersticiální nefritidy můžeme klasifikovat podle rychlosti vzniku, průběhu, reverzibility, etiologie a dalších. Nejčastější klasifikace je podle rychlosti vzniku na akutní a chronické.
Klasifikace tubulointersticiálních nefritid | ||
|
Odkazy
Související články
Použitá literatura
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 546-547. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ČERTÍKOVÁ-CHÁBOVÁ, Věra. Tubulointersticiální nefritidy [přednáška k předmětu Nefrologie, obor všeobecné lékařství, 1. Lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 4.1.2011.
Externí odkazy
MEFANET přednáška Tubulointersticiální nefritidy
TIN vs glomerulonefritida - porovnání - YouTube video