Weaning/SŠ (sestra)
Z WikiSkript
Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství | ||||
Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Vysvětlení pojmů[upravit | editovat zdroj]
- Weaning – odvykání, odpojování.
- Discontinuation – ukončení, odpojení.
- Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory.
- Úspěšná extubace/dekanylace.
- Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení UPV nemocného po předchozím odpojení v 48–72 hodinách spontánní ventilace.
- Průměrně u cca 20 % nemocných, u nemocných s postižením CNS až u 33 %.
- Jednoduché odpojování – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován – 70% pacientů.
- Obtížné odpojování – selhal první Spontal Breathing Trial (SBT), pro úspěšné odpojování potřeba 2–3 SBT nebo do 7 dní od prvního SBT.
- Prolongované odpojení – selhal minimálně 3 SBT nebo trvalo déle než 7 dní od prvního SBT.
- Spontal Breathing Trial (SBT) – spontánní dýchání na nízké tlakové podpoře (5–7 cm H2O)/ATC nebo na Ayerově „T“ při FiO2 0,5.
- Prvních několik minut je třeba těsnější monitorace → většina problémů nastává v tomto období.
- Test trvá minimálně 30 minut, ne však více než 120 minut.
Postup[upravit | editovat zdroj]
- Příjem.
- Léčba respiračního selhání.
- Připravenost pro odpojování.
- Odpojování.
- SBT.
- Extubace.
- Propuštění.
O ukončení ventilační podpory je nutné uvažovat od okamžiku jejího zahájení!
- Co nejdříve přejít na režim s prvky spontánní ventilace.
- Podpora spontánní dechové aktivity (mimo kritickou fázi).
- Testovat schopnost spontánního dýchání.
- Eliminace/snížení sedace.
- Guidelines – protokol oddělení.
- Typ pacientů, zkušenosti, typy ventilátoru, poměr sestra/pacient.
Přístupy[upravit | editovat zdroj]
- Klinický přístup – physician-directed approach.
- Ošetřující lékař posuzuje stav nemocného a rozhoduje o zahájení odpojení/vání a o způsobu odpojení/vání.
- Protokolizovaný přístup – protocol (nurse) driven approach.
- Protokolem stanovený postup.
- Rutinní screening „připravenosti“ k odpojení/vání:
- Sestrou, respiračním technikem, rezidentem;
- součástí ordinace odpovědného lékaře.
Ayerovo T[upravit | editovat zdroj]
- Minimální odpor.
- Vynikající test tolerance – 30´–120´.
- Absence monitorování ventilátorem.
- Absence záložní ventilace.
- Nutnost dohledu.
- Velmi rychlý přechod na spontánní dýchání.
Weaning přes ASB[upravit | editovat zdroj]
- Pacient si reguluje sám f, Vi a VT.
- Synchronie s ventilátorem, snížení WOB.
- Kompensace PEEPint u COPD (CHOPN).
- Optimální f 25–30/m.
- Nevhodný nestabilní respirační drive.
- Tachypnoe (autoPEEP).
- Auto-trigger (leak).
- Apnoické pauzy při nadměrném inspiračním tlaku!!!
Rizika prodlužování UPV[upravit | editovat zdroj]
- Infekce (VAP).
- Poškození plíce UPV.
- Potřeba sedace.
- Poranění dýchacích cest.
- Náklady.
Rizika předčasného ukončení UPV[upravit | editovat zdroj]
- Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest.
- Kardiovaskulární stres – oběhové selhání.
- Nedostatečná výměna plynů.
- Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů.
Reintubace[upravit | editovat zdroj]
- Reintubace je nezávislý rizikový faktor rozvoje nozokomiální pneumonie a vyšší mortality.
- Interní a neurologičtí pacienti → delší hospitalizace, častější tracheostomie, vyšší mortalita.
- Positivní tekutinová bilance.
- Positivní kultivace tracheobronchiálního sekretu u pacientů s CHOPN během 72h po extubaci.
- Kvantum sputa – odsávání > 2 x hod, sputa > 2,5 ml/h.
- Dechové objemy – Vt >4–5 ml/kg, df < 30/min.
Příčina selhání odpojení[upravit | editovat zdroj]
- Dýchací cesty: Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla), sekrece v dýchacích cestách, otok dýchacích cest.
- Mimo dýchací cesty: Respirační insuficience z jiných příčin, kardiální selhání, porucha vědomí, nespolupráce nemocného.
Faktory selhání[upravit | editovat zdroj]
- Snížená aktivita dechového centra: Nedostatek spánku, celková únava, encefalopatie různé etiologie, nadměrná sedace, metabolická alkaloza (kompenzace chronické RAC).
- Zvýšená dechová práce: Hyperventilace – poškození CNS, zvýšená ventilace mrtvého prostoru, syndrom z odnětí; ztížené exspírium – PEEPi, obstrukce dýchacích cest, CHOPN; nevhodný ventilační režim; zvýšená tvorba CO2 – zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie; zvýšený stav bránice – vysoký nitrobřišní tlak.
- Centrální a periferní nervový systém – ventilační selhání.
- Respirační systém: Oxygenační selhání – příčina na úrovni výměny krevních plynů přes alveolokapilární membránu (pneumonie, fibroza,…); ventilační selhání – porucha ventilační pumpy.
- Kardiovaskulární systém: Změny nitrohrudního tlaku při odpojení; zvýšené nároky dýchacího svalstva; kardiální selhání; nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem – ischemie myokardu.
- Psychická příčina.
- Slabost a únava dýchacích svalů.
- Malnutrice, katabolismus dýchacích svalů.
- Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných.
- Minerálový rozvrat (hypofosfatémie, hypomagnesémie).
- Ischemie svalů při nadměrné zátěži.
- Paréza n. phrenicus.
- Polyneuritidy, myasthenie.
- Svalová relaxancia.
Klinické sledování[upravit | editovat zdroj]
- Subjektivní dušnost.
- Zapojení pomocných dýchacích svalů.
- Pocení.
- Tachykardie.
- Abdominální paradoxní dýchání.
- Subjektivní dyskomfort.
Kritéria k odpojení[upravit | editovat zdroj]
- Adekvátní oxygenace (permisivnější).
- PaO2/FiO2 > 150 to 200 mm Hg; PEEP < 5–8 cm H2O; FiO2 < 0.4 to 0.5; pH > 7.25.
- Hemodynamická stabilita.
- Absence akutní ischemie myokardu.
- Absence o významné hypotense (0/ nebo jen low-dose dopamine / dobutamine <5μg/kg/min), srdeční frekvence < 140/min.
- Zlepšení klinického stavu.
- Afebrilní < 38 °C, bez RAc a Ral, Hgb 80–100 g/l, GCS > 13, bez kontinuální sedace, stabilní metabolické podmínky (elektrolyty).
Předpoklady úspěšné extubace[upravit | editovat zdroj]
- Průchodnost dýchacích cest.
- Reflexy hlavových nervů (kašlací, polykací,expektorace).
- Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest.
- Vědomí (minimalizace sedace, vyhovění výzvě).
- Absence rizika vzniku postextubačního stridoru.
- Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheální rourky).
Postup při selhání SBT[upravit | editovat zdroj]
- Napojení na ventilátor (adekvátní ventilační podpora),
- Nutnost identifikace příčiny selhání.
- Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát denně není prokazatelně spojeno se zkrácením doby ventilační podpory.
- Ve vybraných situacích, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve.
- Stupňovité snižování ventilační podpory.
Kritéria neolerance odpojení[upravit | editovat zdroj]
- RR > 35/min, SpO2 < 88%, PaO2 60 mmHg, VT pod 4 ml/kg.
- Tachykardie.
- Nižší hodnoty lze tolerovat maximálně minut.
- Známky respiračního stresu (alespoň 2):
- výrazné zapojení pomocných dýchacích svalů;
- paradoxní abdominální dýchání;
- pocení;
- subjektivní pocit dyspnoe.
Obtížně odpojitelní pacienti[upravit | editovat zdroj]
- Neúspěšnost po 14–21 dnech opakovaných pokusů.
- Ireversibilní závislost (neurologické dg.1–5%).
- Vysoká míšní léze, ALS,...
- →
- Nákladní pacienti.
- Vyšší morbidita & mortalita (dimise jen 25%).
- Specializovaná centra pro odvykání.
- Minimálně 3 měsíční limit k vyslovení dg trvalé závislosti.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . Weaning [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči – postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 16.12. 2012.
- DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.