Degenerativní onemocnění sítnice

Sítnicové degenerace jsou skupinou onemocnění postihující sítnici a které vedou k postupnému zhoršování zraku, někdy až k oslepnutí.

Podle adherence sklivce rozlišujeme chorioretinální degenerace (benigní, kdy sklivec není pevně adherován k sítnici) a vitreochorioretinální degenerace (maligní, kdy sklivec k sítnici pevně přiléhá).

Do této skupiny řadíme několik nosologických jednotek.

Věkem podmíněná makulární degenerace

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je nejčastější příčinou praktické slepoty u lidí nad 60 let ve vyspělých zemích. Nejprve postihuje jedno oko, načež je s odstupem několika let postihnuto i oko druhé. Dochází ke ztrátě centrálního vidění za zachování vidění periferního. Pacient tak nejvíce pociťuje neschopnost rozpoznávat obličeje, detaily a barvy (protože barvocit je doménou především centrálního vidění).

U VPMD rozlišujeme suchou (atrofickou) a vlhkou (exudativní) formu.

Atrofická forma VPMD

Příčinou suché formy je progresivní zánik kapilár v choriokapilaris (vrstvě cév zásobujících makulu). Dochází k postupné ztrátě zrakové ostrosti v centrální části zrakového pole.

Pacienti zaznamenávají nebo mají:

• Metamorfopsii – zdeformované vnímání objektů (vyšetřuje se Amslerovým mřížkovým testem)
• Centrální skotomy – výpadky zorného pole
• Geografickou atrofii – okrsky atrofického pigmentového epitelu v makulární oblasti
• Tvrdé drúzy – hyalinní usazeniny lipidů vznikající v Bruchově membráně
• Měkké drúzy – malá žluto-šedá ložiska neovlivňující významně zrak, ale při jejich zvětšování a splývání dochází k progresi do vlhké formy

Pro atrofickou formu VPMD neexistuje žádná specifická léčba.

Exudativní forma VPMD

Vlhká forma je agresivnější, s rychlejším poklesem zrakové ostrosti. Příčinou je růst novotvořených cév z choroidei a vznik trhlin v Bruchově membráně. Cévy pronikají pod pigmentový epitel a sítnici, kde se šíří jako fibrovaskulární subretinální membrána.

Prvním klinickým příznakem bývá metamorfopsie (zdeformované vnímání objektů), následně dochází k náhlému poklesu zrakové ostrosti, často s centrálním skotomem až nastane úplná slepota.

Klíčem k patogenezi je zvýšená permeabilita novotvořených cév, ze kterých dochází k transsudaci tekutiny pod sítnici. Nové cévy jsou také fragilní a krvácí do subretinálního prostoru. Tato extravazace stimuluje tvorbu vazivové tkáně a jizevnatých změn vedoucích k odchlípení sítnice. Fibrogeneze tvoří pseudotumor – diskoformní makulární degenerace.

U exsudativní formy VPMD rozlišujeme následující subformy:

• Subfoveolární (v centru foveoly)
• Juxtafoveolární (v blízkosti centra foveoly)
• Extrafoveolární (mimo centrální oblast)

Další dělení je na klasické (zobrazitelné na fluorescenční angiografii, cévy pod senzorickou sítnicí) a okultní (nezobrazitelné na angiografii, cévy pod pigmentovým epitelem).

Terapie

U extrafoveolárních forem lze použít koagulaci laserem. Ten zničí novotvořené cévy, ale i sítnici nad nimi.

Fotodynamickou terapii (PDT) lze použít k léčbě subfoveolárních a klasických forem. Podává se verteporfin i.v. a po ozáření laserem dochází k fotochemické reakci, která poškodí pouze novotvořené cévy a uzavře je.

Další možností je podávání inhibitorů VEGF nitrooční injekcí nebo chirurgické řešení – pars plana vitrektomie.

Onemocnění vitreomakulárního rozhraní

Do této skupiny chorob řadíme následující onemocnění

Cystoidní makulární edém

Neboli CME. Podstatou je hromadění tekutiny v makule a v důsledku toho rozmazané vidění.

Makulární díra

Neboli MD, kdy je přítomen defekt v makule způsobující výrazné zhoršení centrálního vidění.

Epiretinální membrána

Neboli ERM. Membrána roste na povrchu makuly a zkresluje obraz.

Vitreomakulární trakční syndrom

Neboli VMTS, je způsoben tahem makuly sklivcem vedoucí k deformaci a zhoršení vidění.

Další sítnicové degenerace

Mezi další degenerativní onemocnění sítnice se řadí centrální serózní retinopatie způsobující metamorfopsii a hypermetropizaci a dále získané makulopatie. Mezi ty spadá myopická makulopatie, angioidní pruhy nebo chorioidální záhyby.