Uživatel:Aquarellesoul1/Pískoviště

CT projekce ruptury sleziny

Poranění sleziny je nejčastější příčinou hemoperitonea pacientů.

Typický mechanizmus poranění je vysokoenergetické trauma typu dopravní nehody a pádů z výšek (obvykle jako součást polytraumat) nebo jde o přímá poranění břicha způsobená úderem či pádem na cizí předmět.

Poranění sleziny mohou být fatální nejenom bezprostředně po traumatu, ale i opožděně při ruptuře subkapsulárního hematomu či pseudoaneurysmatu. V léčbě traumat sleziny se u hemodynamicky stabilních pacientů jednoznačně preferuje konzervativní či miniinvazivní postup (observace, angioembolizace) s cílem zachovat slezinu a její funkci, zejména u dětí, a to s ohledem na její imunologický význam.

Slezina je uložena v levém horním kvadrantu břicha pod bránicí, zevně vlevo je chráněná 9. - 11. žebrem (Saegesserova žebra), parenchym je kryt obalem – kapsulou. Z fyziologického hlediska je slezina významným zdrojem tvorby protilátek, a to zejména proti zapouzdřeným patogenům, jako je například Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Neisseria meningitidis a rotozoálních organizmů.

Klasifikace

AAST klasifikace (American Association for the Surgery of Trauma)

• stupeň I:
  • subkapsulární hematom < 10 % povrchu
  • parenchymální lacerace < 1 cm hluboká
  • trhlina kapsuly
• stupeň II:
  • subkapsulární hematom 10-50 % povrchu
  • intraparenchymální hematom < 5 cm
  • parenchymální lacerace 1-3 cm hluboká
• stupeň III:
  • subkapsulární hematom > 50 % povrchu
  • prasklý subkapsulární či intraparenchymální hematom > 5 cm
  • parenchymální lacerace > 3 cm hluboká
• stupeň IV:
  • + poranění cév sleziny či aktivní krvácení uvnitř kapsuly
  • parenchymální lacerace zahrnující segmentální či hilární cévy způsobující > 25 % devaskularizaci
• stupeň V:
  • roztříštěná slezina
  • + poranění cév sleziny s aktivním krvácením i mimo slezinu do peritonea.

WSES klasifikace (World Society of Emergency Surgery)

• Mírná (stupeň I): hemodynamicky stabilní, AAST I-II → konzervativní léčba - observace;
• Střední (stupeň II-III): hemodynamicky stabilní, AAST III-V → konzervativní léčba - observace, angioembolizace;
• Těžká (stupeň IV): hemodynamicky nestabilní, AAST I-V → operační revize.

Typy ruptur

Rozeznáváme dva typy ruptur:

Jednodobá: Při jednodobé ruptuře následuje krvácení okamžitě po poranění. Při dilaceraci sleziny nebo při poškození hilových cév je krvácení prudké (klinicky vyjádřené hemorhagickým šokem a hemoperitoneem = tzv. akutní forma podle klasifikace stupně III. a IV.). Při méně závažném poranění (stupeň I. nebo II.) vzniká tzv. subakutní forma krvácení.

Dvoudobá: Dvoudobá ruptura sleziny může být nepříjemným překvapením po tupém poranění břicha s počáteční nevýraznou symptomatologií. Může se náhle projevit okolo 10. dne prudkým krvácením. Je důsledkem poranění I. typu, když pod tlakem subkapulárního hematomu povolí slezinné pouzdro. V důsledku nevelkého, ale trvalého krvácení může dojít k náhlému zhroucení celého oběhu až s několikadenním časovým odstupem. Díky pravidelné sonografické kontrole se frekvence dvoudobých ruptur zmenšila, protože je možné včas přistoupit k danému léčebnému zákroku.

Příznaky

Subjektivní vnímání bolesti v levém rameni, které vzniká drážděním n. phrenicus krví v podbráničním prostoru (Kehrův příznak). Dalšími příznaky bývá slabost, kolaps, vyklenutí břicha, vyklenutí Douglasova prostoru (Delbetův příznak). Objevuje se tachykardie (tepová frekvence nad 100 úderů za minutu), hypotenze a leukocytóza.

Diagnostika

• Anamnéza, klinické fyzikální vyšetření včetně vyšetření per rectum;
• Sonografie břicha na lůžku („bed-side“) - E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) - častá metoda první volby; jasná metoda volby u hemodynamicky nestabilních pacientů;
• CT vyšetření s intravenozním podáním kontrastní látky (zlatý standard) - u hemodynamicky stabilních pacientů;
• Historicky: diagnostická peritoneální laváž;
• Kontrola koagulací a krevního obrazu.

Léčba

• Konzervativní léčba - intenzivní sledování vitálních funkcí, laboratorních hodnot krevního obrazu a koagulace, klinické kontroly a pravidelné sonografické či CT kontroly břicha;
• Angiografie/angioembolizace (miniinvazivní postup) - selektivní embolizace arteria lienalis a jejich větví intervenčním radiologem;
• Záchovné operační výkony - splenorafie, parciální splenektomie, packing s využitím vstřebatelných sítěk, fibrinová lepidla;
• Radikální opeační výkon - splenektomie.
  • Riziko tzv. syndromu fulminantní sepse splenektomovaných (OPSI - overwhelming postsplenectomy infection) s vysokou mortalitou v řádu hodin;
  • Nutná časná vakcinace proti opouzdřeným patogenům;
  • Rozvíjí se trombocytóza, proto je v časném pooperačním období vysoké riziko trombózy jak arteriálního, tak venózního řečiště.

Odkazy

Související články

• Tupá poranění vnitřních orgánů • Poranění jater
• Slezina • Onemocnění sleziny • Splenomegalie • Hepatosplenomegalie
• Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření pankreatu, jater a sleziny
• Vývoj lymfatických cév, uzlin a sleziny
• Slezina (preparát) • Sekundární amyloidóza sleziny (preparát) • Slezina / Spleen - Ag • Slezina / Spleen - Pearls • Slezina (SFLT)