Symptomatologie náhlých příhod břišních

Diagnostika náhlých příhod břišních (NPB) v klinické praxe je často obtížná. Napovědět o NPB může řada subjektivních (obtíže a pocity popisované pacientem) a objektivních (nálezy při fyzikálních a paraklinických vyšetřeních) příznaků.

Subjektivní příznaky náhlých příhod břišních

Nejčastějším a nejdůležitějším příznakem NPB je  bolest. Bolest u NPB může být viscerální anebo somatická, dle délky a charakteru trvání se rozlišuje kolika (např. u ileózních stavů, při ucpání žlučovodu, močových cest, torzi ovarií atd.) a trvalá bolest (např. u zánětů).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Druhy bolestí u NPB.

Většinu náhlých příhod bříšních provází  zvracení, které však nemusí být u každé NPB. Dle mechanismu vzniku se rozlišuje zvracení:

• reflexní – nevede k úlevě po vyzvracení, je často na začátku NPB, vzniká drážděním peritonea;
• z obstrukce trávicí trubice – vede k dočasné úlevě, vzniká z hromadění nadměrného obsahu;
• centrální – vlivem vstřebaných toxinů na CNS.

Téměř u všech NPB se vyskytuje zástava odchodu plynů a stolice. Jde o reflexní zástavu u stavů, kdy dochází k dráždění peritonea, u ileu se tento stav vyvine až po ochrnutí kliček (u vysokého ileu dochází k zástavě odchodu poměrně pozdě).

Menší diagnostický význam má  škytavka, která se může objevit s odstupem 3–4 dnů od začátku NPB. Vzniká drážděním peritonea v oblasti bránice nebo nahromaděním obsahu v hypochondriu.

Objektivní příznaky náhlých příhod břišních

Celkové příznaky

Poloha a chování pacienta: při somatické bolesti je typická opatrná chůze, držení těla v úlevové poloze, často v leže v jedné poloze; pacient se brání kašli, kýchnutí, manipulaci. Při bolestech viscerálních je pacient neklidný, hledá úlevovou polohu.

Vzhled obličeje: o stavu pacienta může svědčit změna barvy kůže. U pacientů s NPB může vyskytovat  cyanóza (pankreatitida),  bledost (krvácení), ikterus (NPB žlučových cest, pyleflebitida, pankreatitida). Jedním z příznaků akutní pankreatitidy je Grey Turnerovo znamení - cyanóza společně se skvrnami na okraji břicha. Vzácný ve dnešní době stav facies hippocratica se charakterizuje jako bledá tvář, vpadlé tváře, oči bez lesku a oschlý jazyk, vyskytuje např. u peritonitidy.

Teplota: pro NPB jsou charakteristické subfebrilie, teplota vyšší než 38 °C svědčí většinou proti NPB, důležitý je Lennanderův příznak - rozdíl mezi teplotou v axile a konečníku větší než 1,1 °C.

Dech: u zánětlivých NPB je vzhledem k somatické bolesti tachypnoe s povrchním dýcháním (pro bolest) a převažuje kostální typ dýchání (přítomné défense musculaire omezuje dýchací pohyby).

Tep: na začátku NPB obvykle normální, je důležité sledovat jeho vývoj v průběhu času. Rychlý vzestup pulzu svědčí pro krvácení, u zánětlivých NPB typicky roste pulz, ale teplota neroste! Pokles frekvence se vyskytuje u žlučové peritonitidy.

Místní příznaky

Pohled: hodnotí se přítomnost úrazů, jizev, krvácení; hodnotí se tvarové změny břicha:

• celkové vzedmutí (ileus);
• lokální vyklenutí (uskřinutá kýla);
• propadlé břicho (peritonitida, rozšířené colon).

Poklep: v normě by měl být diferencovaně bubínkový, bezbolestný. U peritonitidy bolestivý poklep (Pleniesovo znamení); temný poklep – nad parenchymovými orgány, tumorem, zánětem; hypersonorní – nad oblastí s nahromaděným plynem (ileus).

Pohmat: vyšetření se začíná od místa nejméně bolestivého k místu, kde nemocný udává maximum bolesti; hodnotí se, zda je bolest difuzní, nebo ohraničená, zda je přítomno défense musculaire a jestli lokálně, nebo difuzně. Défense často chybí u starých osob, těhotných, po porodu a u asteniků; chybění tohoto příznaku nevylučuje přítomnost NPB. Důležité je vyhmatat případnou rezistenci.

Poslech: normálně zvuk peristaltiky tichý, nepravidelný, klidný. Při NPB mohou vyskytovat následující jevy:

• pravidelný hlasitý zvuk – usilovná peristaltika nad překážkou (ileus);
• mrtvé ticho – paréza střeva u peritonitidy, pozdní stadia ileu, hemoperitoneum, hemoretroperitoneum;
• zvuk padající kapky – úplná paréza střeva (paralytický ileus);
• šplíchot – velké množství tekutiny ve střevě (počátek ileu, dyspepsie).

Per rectum: pacient s podezřením na NPB musí být vždy per rectum vyšetřen. Ochablý svěrač může být přítomen u difusní peritonitidy, abscesu Douglasova prostoru. Prázdná ampula recti může svědčit o vysokém ileu.

Odkazy

Související články

• Náhlé příhody břišní

Použitá literatura

• FERKO, Alexander, Zdeněk ŠUBRT a Tomáš DĚDEK, et al. Chirurgie v kostce. 2. vydání. Praha : Grada, 2015. ISBN 978-80-247-1005-1.