Vyšetření srdce poslechem

Auskultaci srdce provádíme pomocí fonendoskopu v poslechových místech jednotlivých chlopní, podle potřeby lze sledovat propagaci zvuku (např. v levé axilární čáře, mezi lopatkami). Vyšetřujeme ve třech polohách – vleže na zádech, vleže na levém boku a vsedě, pacient je svlečený do půl těla. Poslechu předchází palpace – nalezení místa úderu srdečního hrotu, možných vírů v poslechových místech. Vyšetřujeme při normálním dýchání i při apnoických pauzách, aby se vyloučily dýchací šelesty ("nadechnout, vydechnout, nedýchat").

Poslechové oblasti chlopní

Poslechová místa

Poslechové oblasti se liší od anatomických projekcí chlopní na stěnu hrudní.

• aortální chlopeň (1) – 2. mezižebří parasternálně vpravo
• pulmonální chlopeň (2) – 2. mezižebří parasternálně vlevo
• Erbův bod (3) – 3. mezižebří parasternálně vlevo
• trikuspidální chlopeň (4) – 5. sternokostální kloub vlevo
• mitrální chlopeň (5) – oblast srdečního hrotu

Auskultační nález

Zvuky dělíme podle původu na srdeční a mimosrdeční (vznik v perikardu, velkých cévách). Srdeční zvuky se dělí na ozvy (do 0,1 s) a šelesty (nad 1 s).

Průběh srdečního cyklu a srdeční ozvy

Ozvy se dělí podle mechanismu vzniku na:

• uzavírací – I. (systolická), II. (diastolická)
• plnicí – III., IV.
• přídatné zvuky – otevírací (zúžené venózní ústí), ejekční (kliky, tepenné ústí)

I. a II. ozva jsou slyšet vždy, ostatní zvuky se lokalizují buď mezi I. a II. ozvu – jevy systolické, nebo II. a I. ozvu – jevy diastolické.

Srdeční ozvy

Zpravidla slyšíme 2 ozvy, u mladých lidí nebo patologicky můžeme slyšet 3 nebo i 4 ozvy. První ozva je začátek systoly, druhá je konec systoly. Systolická pauza je pauza mezi první a druhou ozvou (je kratší). Diastolická pauza je pauza mezi druhou a následující první ozvou (je delší). Při klidné srdeční frekvenci tvoří systola 1/3 srdeční revoluce, diastola tvoří 2/3. Při tachykardii se zkracuje délka diastoly, takže obě pauzy pak můžou být stejně dlouhé.

První (systolická) ozva

• je tvořena vibracemi při kontrakci levé komory, uzávěrem cípatých a otevřením poloměsíčitých chlopní;
• souvisí s prudkým vzestupem komorového tlaku na začátku systoly;
• nejlépe slyšitelná v oblasti srdečního hrotu;
• je temnější a delší než druhá ozva;
• následuje po ní systolická pauza;
• zesílení – způsobeno rychlostí stahu levé komory při pohyblivých cípech chlopně;
  • zesílení první ozvy nacházíme u mitrální stenózy, u námahové tachykardie, u nemocných s horečkou nebo tyreotoxikózou;
• oslabení – pozorujeme při selhání levé komory, u fibrotické změny nebo kalcifikace mitrální chlopně (po revmatickém poškození srdce), obezity;
• rozštěp – asynchronní kontrakce komor například při blokádě Tawarových ramének, lépe slyšitelný v inspiriu.

Druhá (diastolická) ozva

• vzniká uzavřením poloměsíčitých chlopní;
• je slyšitelná na bázi srdce (2. a 3. mezižebří);
• je jasná a krátká;
• následuje po ní diastolická pauza;
• tvořena dvěma komponentami – uzavírací aortální (A₂) a uzavírací pulmonální (P₂), vznikají opožděným uzávěrem pulmonální chlopně oproti aortální o 0,02 s, tento fyziologický rozštěp se v inspirii zvětšuje na 0,04 s;
  • pravá komora je relativně lépe plněna, díky nasávací činnosti hrudníku;
  • levá komora se plní hůř (krev zůstává v roztažených plicních žilách);
• fixní rozštěp – nezávisí na dýchání; způsoben poklesem odporu v plicním řečišti, pomalejší aktivací pravé komory (BPTR);
• paradoxní rozštěp – opoždění aortální komponenty; zpomalená aktivace levé komory (BLTR), aortální regurgitace, prodloužení mechanické systoly (hypertenze, blok výtokového traktu);
• zesílení komponenty – A₂ u systémové hypertenze, P₂ u plicní hypertenze, embolizace plicnice – II. ozve lépe slyšitelná vlevo, je slyšitelná i v oblasti hrotu, kde normálně není;
• zeslabení komponenty – při nepohyblivosti chlopní.

Třetí (protodiastolická) ozva

• tvoří se ve fázi rychlého plnění komor a jejich rychlého rozpínání;
• souvisí s náhlým prudkým ukončením rozpínání komor v iniciální fázi diastoly;
• závisí na tloušťce stěny – častěji u dilatované kardiomyopatie a nebývá u těžké hypertrofie;
• diastolická, 0,15 s po druhé ozvě;
• vyskytuje se fyziologicky u zdravých mladých jedinců;
• patologicky – u selhávání levé komory díky vysokému plnícímu tlaku levé síně (ne vždy slyšetelná), neselhávající mitrální regurgitace; temná, lépe slyšitelná v exspiriu, na levém boku, po zacvičení (navození tachykardie) – prezentuje se jako protodiastolický cval (angl. gallop).

Čtvrtá (presystolická) ozva

• vzniká při plnění komor kontrakcí síní na konci diastoly;
• fyziologicky – mladí jedinci se silnou kontrakcí síní a po prodělání infarktu myokardu;
• patologicky – u snížení poddajnosti levé komory s dobrou kontrakcí síní – není známkou srdečního selhávání (nemůže být u fibrilace síní), je u hypertenze, ICHS;
• může tvořit síňový cval, u srdeční frekvence nad 100/min může III. a IV. ozva splynout – sumační cval nebo vytvořit čtyřdobý rytmus

Přídatné zvuky

Nevznikají u normálních chlopní, pouze u patologicky změněných. Slyšitelné jako vysokofrekvenční klapnutí.

• otevírací klapnutí při mitrální stenóze (opening snap) – začátek diastoly, značí zvýšený tlak v levé síni, čím blíže II. ozvě, tím závažnější stenóza, nejlépe slyšitelný nad bazí a parasternálně vlevo;
• ejekční klik u aortální stenózy – časný systolický, charakteristický pro kongenitální valvulární stenózu;
• systolický klik u prolapsu mitrální chlopně – mezosystolický (mid-systolický).

Srdeční šelesty

 Podrobnější informace naleznete na stránce Srdeční šelesty.

Odkazy

Související články

• Fyzikální vyšetření
• Základní příznaky při onemocnění srdce
• Srdeční šelesty

Externí odkazy

• Srdeční ozvy a šelesty - Audio nahrávky (TECHmED)

Použitá literatura

• CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Praha : GRADA Publishing, 2007. 243 s. ISBN 978-80-247-1309-0.

• ŠPINAR, Jindřich a Ondřej LUDKA, et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2. vydání. Praha : Grada, 2013. ISBN 9788024743561.

• ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4.