Specifika UPV u kardiovaskulárních chorob/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Účel UPV u kardiaka

• Snížení systémové/myokardiální spotřeby O2 – kardiog. šok, akutní resp.insuficience.
• Snížení dechové práce.
• Stabilizace stavu pacienta.
• Již v době intubace musíme myslet na odpojování.
• Pacienti se selhávajícím srdcem jsou velmi obtížně odpojitelní pacienti ! (BNP>375!).

Hypertenze

• Zvyšuje afterload (dotížení) levého srdce → UPV zvýšením nitrohrudního tlaku usnadní práci levé komoře.
• Stres který intubaci a zahájení UPV předchází zhoršuje hypertenzi.
• Dekompenzovaná hypertenze se může napojením na UPV zlepšit (snížení preloadu a zvýšením nitrohrudního tlaku) i zhoršit (mělká sedace, zvýšení vegetativního tonu)‏.

Levostranné srdeční selhávání

• Po napojení na UPV může dojík ke vzniku hypotenze z důvodu:

• Farmakologicky udržovaná hypovolemie (diuretika)‏.
• Preload dependentní levá komora.
• Po napojení na UPV se zvýší nitrohrudní tlak → to zvýší práci pravé komory → nižší výdej.
• Pokles plnění levé komory → sníží se žilní návrat a plnění pravé komory → levá komora nedokáže zvednout CO (CO = TO x TF) ( srdeční výdej = tepový objem změřený na ECHO x tepová frekvence).
• Přidává se ještě vliv anestetik, na která je pacient v tomto stavu velmi citlivý → vasodilatace‏.

‏

Řešení

• Řešením je oběhově nevýhodná tachykardie (CO = TO x TF)‏ → ta ale často nestačí a oběh se hroutí do hypotenze s tachykardií.
• Adekvátní hydratace !!!
• Vasopresory – pokud dominuje vasodilatace (Noradrenalin)‏.
• Inotropika, pokud dominuje nízký srdeční výdej.

!!!!Pozor – pokud podáme noradrenalin pacientovi se špatně plněným srdcem, zvýšíme sice tlak, čímž ale zvýšíme dotížení komory a selhávající nenaplněné srdce je schopno držet CO opět jen za cenu TF !!! → Toto je příčina řady tachykardií po nasazení noradrenalinu.

Kladné účinky UPV

• Pokud dominuje městnání na plicích (tj. levá komora nestíhá a krev se hromadí před ní) může přinést UPV výraznou úlevu → sníží se výdej pravé komory (zvýšení dotížení a nitrohrudního tlaku) → sníží se žilní návrat → menší přítok do levé komory.

• Zvýšený nitrohrudní tlak způsobí, že levá komora pracuje proti menšímu odporu (snížení dotížení) → úleva levé komoře.

• UPV s PEEP zlepší oxygenaci → lépe okysličené srdce má lepší funkci = větší CO.

→ PEEP pomáhá „vytlačit“ edémovou tekutinu z alveolů

• Dostatečná, ale ne příliš hluboká sedace.

Pravostranné srdeční selhávání

• Při napojení na UPV stoupne nitrohurdní tlak → větší dotížení → větší práce pro pravou komoru.
• Snížením žilního návratu se sníží přítok do pravé komory.
• Selhávající pravá komora potřebuje ke zvýšení CO dostatečný i.v. volum, nízké dotížení a nízký nitrohrudní tlak.

!!! UPV pravému srdci vždy škodí. → pokus o ventilaci s co nejnižšími tlaky a s co nejmenším PEEPem.

• Nutný dostatečný intravaskulární objem (pravá komora je volumdepentnější více než obyčejně)‏.
• Pokusit se pomoci inotropiky (nejistý výsledek) – pozor na arytmie.

Selhání levé a pravé komory

• Balancování mezi potřebami obou komor.
• UPV je dobrý sluha, ale zlý pán → nutno užít neagresivní ventilační režimy.
• Intravaskulární objem jako kompromis mezi potřebami levé a pravé komory.
• Inotropní podpora, je-li indikovaná.

Akutní infarkt myokardu

• Často nutnost UPV (poř. neinvazivní plicní ventilace) při vzniku plicního edému.
• Jedná se zde často o městnavé selhávání → UPV zajišťuje prioritně dobrou oxygenaci, navíc uleví levé komoře (viz výše)‏.
• !!!Pozor na AIM pravé komory! (viz výše)‏.
• !!!Pozor UPV způsobuje změnu vegetativního tonu a tím i riziko arytmií, u AIM již tak zvýšeného, nutné dobré tlumení (sedace).

Plicní embolie

• UPV při plicní embolii většinou potřebují pacienti s masivní plicní embolii.
• Špatná oxygenace při obturaci velké části cévního plicního řečiště.
• Oběh v této situaci je velmi labilní sám o sobě, endotracheální intubace a UPV zhorší již tak obtížnou práci pravé komory (selhává!) a plnění LK (kolaps oběhu!)‏.
• Na druhou stranu nelze často jinak zajistit oxygenaci.
• Navíc často porucha vědomí (nutná intubace)‏.
• Neagresivní ventilační režimy.
• Inotropika, vasopresory a tekutiny velmi s rozumem‏.

Úkol sestry ARIPky

• Sestra je nejlepší monitor.
• U kardiaků se důsledně dbá na polohu.
• Rehabilitace s rozvahou (přílišné cvičení může zhoršit srdeční selhání)‏.
• Kontrola konzistence, vzhledu sputa (plicní edém!)‏.
• Pravidelné měření CVP (hlásit vzestup)‏.
• Při náhlém vzniku arytmie vědět jak vznikla (např. při odsávání) jak vypadala (pravidelná x nepravidelná),…
• Sledovat otoky – kvantifikace – hlavně DK.
• Sledovat subjektivní vjemy pacienta na UPV – je častěji v kontaktu než lékař – dušnost, spastické dýchání, mechanika dýchání.
• Umět dobře pracovat s přístroji (PiCCO, monitory, mechanické části ventilátoru) – lékař by teoreticky měl toto umět, ale…
• Důležitá je vodní bilance pacienta (nízké x vysoké diurézy, celková bilance 6,12,24hod.)‏.
• Zachovat klid při adrenalinových situacích.
• Umět základní postupy (KPR, defibrilace, kardioverze)‏.
• Lékař od Vás neočekává diskuzi o posledních studiích, ale znalost postupů, manuální zručnost, připravené vybavení, rychlost a klid!

Zdroj

• MUDR. PETR VOJTÍŠEK, . UPV a Kardiovaskolární onemocnění [přednáška k předmětu Modul UPV, obor Sestra pro intenzivní péči - postgraduální studium, Vyšší odborná škola zdravotnická škola Střední a vyšší zdravotnická škola Ústí nad Labem]. Ústí nad Labem. 17.12. 2012.