Podpůrný a závěsný aparát malé pánve

Podpůrný a závěsný aparát malé pánve je soubor anatomických struktur důležitý pro zachování kontinence ženy. Je příčinou úzkého vztahu uretry a pochvy v celém jejich průběhu. Rozděluje se do tří funkčních oddílů (levels), v kraniální části pochvy Level I, ve střední části Level II a v kaudální části Level III. Toto rozdělení a porucha závěsného aparátu v různých levelech pak podmiňuje různá onemocnění a tak i různá operační řešení.

Velmi důležitým útvarem je endopelvická fascie (fascia pubocervicalis). Nejedná se o striktně anatomický, nýbrž spíše funkční pojem. Jde o souhrnný termín pro veškerou vazivovou tkáň, která fixuje pánevní struktury k pánevním stěnám.

Level I

Ligamentum latum uteri

Bílou barvou zobrazené ligamentum sacrouterinum fixující děložní hrdlo dorzálně vzhůru.

Jedná se o závěs děložního hrdla a tím i kraniální části pochvy, která je jím fixována šikmo dorzálně vzhůru směrem k os sacrum a promontoriu. Tvoří jej spodní část parametrií a proximální část parakolpia, tj. dorzálně ligamentum sacrouterinum a laterálně ligamentum cardinale uteri (seu ligamentum latum uteri). Jde o „kondenzace endopelvické fascie“, zesílené pruhy jinak anatomicky špatně definovaného řídkého vaziva mezi orgány malé pánve a stěnou pánevní. Poškození těchto struktur se operačně řeší závěsem na pevné ligamentum sacrospinosum (princip operace dle Amreicha).

Při defektu v této úrovni vzniká uretrokéla a cystokéla.

Level II

Pochva je ve svém průběhu fixována laterálně k arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP), které je dalším zesílením endopelvické fascie. Běží od spina ischiadica k dolnímu okraji symfýzy. Pochva tak může podpírat uretru při stlačení zvýšeným nitrobřišním tlakem (princip hamaky, viz níže). Samotný závěs je uskutečněn dvěma částmi endopelvické fascie, první fascie rektovaginální probíhající od ATFP k zadní straně pochvy a přední straně rekta, druhá fascie pubocervikální probíhající od ATFP k přední stěně pochvy. To dává pochvě směrem dopředu zakřivený průběh a motýlovitý průřez (tvar písmena H s posunutou střední příčkou směrem k rektu).

Při defektu v této úrovni chybí podpora uretrovezikální junkce a vzniká její hypermobilita. Při defektu v této úrovni může vzniknout i rektokéla.

Level III

Level III je část, která určuje velikost poševního vchodu (introitus). Podmiňuje fixaci distální pochvy ventrálně a podporuje zespodu m. levator ani. Zajišťuje, že uretra, pochva, rektum i perineální membrána jsou v této úrovni v intimním kontaktu. Jde o oblast často traumatizovanou distenzí při porodu.

Princip hamaky

Houpací síť (angl. hammock), podle které se princip hamaky jmenuje; v malé pánvi je však více rozprostřená než na tomto obrázku

Hamaka (angl. hammock) neboli houpací síť je koncept pojetí funkční anatomie útvarů malé pánve důležitých pro kontinenci u žen. Princip hamaky byl poprvé formulován americkým patologem DeLanceyem.

Podle principu hamaky je uretra podpírána útvary tvořícími jakýsi trychtýř, o který se může opřít. Zvýšený nitrobřišní tlak poté proti této hamace uretru stlačí a nedochází ke stresové inkontinenci. Je tvořena pochvou, která je zavěšena endopelvickou fascií k zesílenému pruhu této fascie, arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP). ATFP běží od spina ischiadica k spodnímu okraji symfýzy. Tento závěs je příčinou charakteristického motýlovitého průřezu pochvy (tvar písmena H se střední příčkou posunutou dorsálně k rektu). Její zakřivený průběh je důsledkem dalších struktur podpůrného a závěsného aparátu.

Odkazy

Související články

• Princip hamaky
• Inkontinence moči, Stresová inkontinence moči
• Ligamentum latum uteri
• Cystokéla

Externí odkazy

• Tendinous arch of pelvic fascia (článek na anglické wikipedii)