Ošetřovatelské diagnózy

Ošetřovatelská diagnóza je součástí ošetřovatelského procesu. Musíme nalézt skutečné a očekávané potřeby a problémy nemocného. Probrat je s nemocným, pokud je to možné a vypracovat pořadí jejich naléhavosti. Na základě toho zhotovíme ošetřovatelský plán.

Klasifikace ošetřovatelských diagnóz

Mezinárodní odborné seskupení North American Association for Nursing Diagnosis International (Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku) vytvořilo diagnostický systém NANDA domén. Tento systém obsahuje názvy ošetřovatelských diagnóz. Ty jsou sdruženy v mezinárodní klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA – International. Tyto ošetřovatelské diagnózy jsou rozřazeny do tzv. diagnostických domén – okruhů/oblastí a dále do tzv. tříd.

Stanovení ošetřovatelské diagnózy musí vycházet z anamnézy. Pojetí systému NANDA domén je holistické a sleduje jedince ve všech oblastech osobnosti a jejího života. Diagnostické domény navazují na Gordonové funkční a dysfunkční vzorce zdraví (v platnosti od roku 2000). Domény deklarují zařazení problémů klienta do 13 nezaměnitelných oblastí. Domény nabízejí ošetřovatelské diagnózy (problémy), které by se u klienta mohly objevit při nefunkčním uspokojování jeho potřeb. Domény jsou rozděleny na třídy a každá třída vymezuje problémy klienta, respektive ošetřovatelské diagnózy, které by se u něho mohly vyskytnout v jedné jeho lidské potřebě. Pokud některá z lidských potřeb klienta není v normě odpovídající věku, vývoji a kultuře, hovoříme o ošetřovatelském problému neboli o ošetřovatelské diagnóze. Každá ošetřovatelská diagnóza je určena tzv. diagnostickými prvky: číselným kódem, definicí, určujícími znaky, souvisejícími nebo rizikovými faktory.

Diagnózy dělíme do tří základních skupin:

• aktuální – kdy je určena dysfunkce nějaké potřeby, např. akutní bolest, funkční inkontinence moči atd.,
• potenciální – klient je ohrožen možným vznikem ošetřovatelského problému, např. riziko zácpy, riziko infekce,
• edukační – k podpoře zdraví, kdy nejsou prokázány žádné dysfunkce, ale edukací a podporou můžeme stav zlepšit, klient se chová vhodně, ale lze dosáhnout zlepšení, např. ochota ke zlepšení léčebného režimu, ochota ke zlepšení výživy. Při vytváření ošetřovatelských diagnóz vždy postupujeme podle zadaného schématu, které se u každé skupiny liší.

Diagnostické domény

Dle NANDA systému rozlišujeme těchto 13 diagnostických domén:

1. Podpora zdraví (třída: management zdraví)
2. Výživa (třída: přijímání potravy, hydratace)
3. Vylučování a výměna (třída: vyprazdňování moči, gastrointestinální funkce, respirační funkce)
4. Aktivita, odpočinek (třída: spánek - odpočinek, aktivita – pohyb, energetická rovnováha, srdeční – plicní odezva, sebepéče)
5. Vnímání/poznávání (třída: pozornost, orientace, čití – vnímání, poznávání, komunikace)
6. Vnímání sebe sama (třída: sebepojetí, sebeúcta, obraz těla)
7. Vztahy (třída: role pečovatele, rodinné vztahy, vykonávání rolí)
8. Sexualita (třída: sexuální funkce)
9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu (třída: post-traumatická odezva, reakce na zvládání zátěže, neurobehaviorální stres)
10. Životní princip (třída: přesvědčení, soulad hodnot/přesvědčení a činů)
11. Bezpečnost/ochrana (třída: infekce, tělesné poškození, násilí, rizika prostředí, obranné procesy, termoregulace)
12. Komfort (třída: tělesný komfort, sociální komfort)
13. Růst, vývoj (třída: růst, vývoj)

Standardizované názvy ošetřovatelských diagnóz dle NANDA

Číselné kódy a názvy.

1. Podpora zdraví

00078 Neefektivní léčebný režim
00099 Neefektivní podpora zdraví
00080 Neefektivní léčebný režim rodiny
00081 Neefektivní léčebný režim komunity
00082 Efektivní léčebný režim
00162 Ochota ke zlepšení léčebného režimu
00084 Hledání zdravého životního stylu
00163 Ochota ke zlepšení výživy

2. Výživa

00107 Neefektivní krmení kojence
00103 Porušené polykání
00002 Nedostatečná výživa
00001 Nadměrná výživa
00003 Riziko nadměrné výživy
00027 Deficit tělesných tekutin
00026 Zvýšený objem tělesných tekutin
00028 Riziko deficitu tělesných tekutin
00025 Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin
00160 Ochota ke zlepšení bilance tekutin

3. Vylučování a výměna

00016 Porušené vyprazdňování moči
00021 Úplná inkontinence moči
00023 Retence moči
00020 Funkční inkontinence moči
00017 Stresová inkontinence moči
00018 Reflexní inkontinence moči
00019 Urgentní inkontinence moči
00022 Riziko urgentní inkontinence moči
00166 Ochota ke zlepšení vyprazdňování moči

00014 Inkontinence stolice
00013 Průjem
00011 Zácpa
00012 Habituální zácpa
00015 Riziko zácpy

00030 Porušená výměna plynů

4. Aktivita, odpočinek

00095 Porušený spánek
00096 Spánková deprivace
00165 Ochota ke zlepšení spánku

00085 Zhoršená pohyblivost
00091 Zhoršená pohyblivost na lůžku
00089 Zhoršené ovládání pojízdného vozíku
00090 Zhoršená schopnost se přemístit
00088 Porušená chůze
00097 Nedostatek zájmových aktivit
00100 Opožděné pooperační zotavení
00168 Sedavý životní styl
00040 Riziko imobilizačního syndromu

00050 Porušená vnitřní energie
00093 Únava

00029 Snížený srdeční výdej
00033 Oslabené dýchání
00032 Neefektivní dýchání
00092 Intolerance aktivity
00034 Dysfunkční odpojování umělé plicní ventilace
00024 Neefektivní tkáňová perfuze
00094 Riziko intolerance aktivity

00109 Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku
00108 Deficit sebepéče při koupání a hygieně
00102 Deficit sebepéče při jídle
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování

5. Vnímání / Poznávání

00123 Opomíjení jedné strany těla

00127 Porušená interpretace okolí
00154 Potulka

00122 Porucha smyslového vnímání

00126 Deficitní znalost
00128 Akutní zmatenost
00129 Chronická zmatenost
00131 Poškozená paměť
00130 Porušené myšlení
00161 Ochota doplnit deficitní vědomosti

00051 Zhoršená verbální komunikace
00157 Ochota ke zlepšení komunikace

6. Vnímání sebe sama

00121 Porušená osobní identita
00125 Bezmocnost
00124 Beznaděj
00152 Riziko bezmocnosti
00054 Riziko osamělosti
00167 Ochota zlepšit sebepojetí

00119 Chronicky nízká sebeúcta
00120 Situačně nízká sebeúcta
00153 Riziko situačně snížené sebeúcty

00118 Porušený obraz těla

7. Vztahy

00061 Přetížení pečovatele
00056 Zhoršená rodičovská role
00062 Riziko přetížení pečovatele
00057 Riziko zhoršení rodičovské role
00164 Ochota ke zlepšení rodičovské role

00060 Přerušený život rodiny
00063 Dysfunkční život rodiny s alkoholismem
00058 Riziko oslabení vazby rodičů a dítěte
00159 Ochota ke zlepšení funkce rodiny
00104 Neefektivní kojení
00105 Přerušené kojení
00055 Neefektivní plnění role
00064 Konflikt rodičovské role
00052 Poškozená sociální interakce
00106 Efektivní kojení

8. Sexualita

00059 Sexuální dysfunkce
00065 Neefektivní sexuální život

9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu

00114 Stresový syndrom po přemístění
00142 Traumatický syndrom po znásilnění
00144 Tichá reakce traumatického syndromu po znásilnění
00143 Smíšená reakce traumatického syndromu po znásilnění
00141 Posttraumatický syndrom
00149 Riziko stresového syndromu po přemístění
00145 Riziko posttraumatického syndromu

00148 Strach
00146 Úzkost
00147 Úzkost ze smrti
00137 Chronický zármutek
00072 Neefektivní popírání
00070 Oslabené přizpůsobení
00069 Neefektivní zvládání zátěže
00071 Defenzivní zvládání zátěže
00136 Anticipační smutek
00135 Dysfunkční smutek
00073 Neschopnost rodiny zvládat zátěž
00074 Ohrožující zvládání zátěže rodinou
00077 Neefektivní zvládání situace v komunitě
00172 Riziko dysfunkčního smutku
00158 Ochota zlepšit zvládání zátěže
00075 Ochota blízké osoby lépe zvládnout zátěž
00076 Ochota komunity zlepšit zvládání zátěže

00009 Autonomní dysreflexie
00116 Narušené chování dítěte
00049 Snížená nitrolební adaptivní kapacita
00010 Riziko autonomní dysreflexie
00115 Riziko narušeného chování dítěte
00117 Možné zlepšení chování dítěte

10. Životní princip

00068 Ochota ke zlepšení duchovní pohody

00066 Duchovní nouze
00083 Konflikt v rozhodování
00079 Nedodržení
00169 Porušená religiozita
00067 Riziko duchovní nouze
00170 Riziko porušení religiozity
00171 Ochota ke zlepšení religiozity

11. Bezpečnost/ochrana

00004 Riziko infekce

00045 Poškozená ústní sliznice
00046 Poškozená kožní integrita
00044 Poškozená tkáňová integrita
00048 Poškozená dentice
00031 Neefektivní průchodnost dýchacích cest
00043 Neefektivní odolnost
00035 Riziko poškození
00087 Riziko perioperačního poškození
00155 Riziko pádů
00047 Riziko porušení kožní integrity
00039 Riziko aspirace
00156 Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence
00038 Riziko traumatu
00036 Riziko udušení
00086 Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce

00151 Sebepoškození
00139 Riziko sebepoškození
00138 Riziko násilí vůči jiným
00140 Riziko násilí vůči sobě
00150 Riziko sebevraždy

00037 Riziko intoxikace

00041 Alergická reakce na latex
00042 Riziko alergické reakce na latex

00008 Neefektivní termoregulace
00006 Hypotermie
00007 Hypertermie
00005 Riziko nerovnováhy tělesné teploty

12. Komfort

00132 Akutní bolest
00133 Chronická bolest
00134 Nauzea

00053 Sociální izolace

13. Růst, vývoj

00101 Neprospívání dospělé osoby
00113 Riziko nesouměrného růstu

00111 Opožděný růst a vývoj
00112 Riziko opožděného vývoje

Příklad ošetřovatelské diagnózy dle NANDA v praxi

Číselný kód a název ošetřovatelské diagnózy:
00136 Truchlení
Definice:
Normální složitý proces, který obsahuje emoční, fyzické, spirituální, sociální a intelektuální reakce a chování, jímž jedinci, rodiny a komunity začleňují aktuální, očekávanou a/nebo vnímanou ztrátu do svého každodenního života.
Určující znaky:
pozměněná aktivita, změny ve spánku, zhoršená imunita, hněv, obviňování, zoufalství, odstup, hledání významu ve ztrátě, pocit viny pramenící z pocitu úlevy, udržování kontaktu se zesnulým, bolest, panické chování, osobní růst
Důvod a projev:
Truchlení z důvodu ztráty blízké osoby, projevující se sebeobviňováním a plačtivostí.
Cíl:
- podpořit proces truchlení
- edukovat o procesu truchlení
Priorita:
- střední
Výsledná kritéria:
- pacient se nebojí na nás obrátit kvůli psychické podpoře
- pacient si prochází procesem truchlení
Intervence:
- empaticky přistupovat k truchlícímu
- zjistit příčinu truchlení
- edukovat pacienta o procesu truchlení
- podpořit proces truchlení
- sledovat případné patologie v procesu truchlení
- hlásit patologické truchlení lékaři

Odkazy

Související články

• Ošetřovatelský proces

Doporučená literatura

Příklady dalších ošetřovatelských diagnóz dle NANDA naleznete zde:

• MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. První vydání. Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.

• INTERNATIONAL, NANDA. Ošetřovatelské diagnózy : Definice a klasifikace 2015-2017. První vydání. Grada, 2016. 464 s. ISBN 9788024754123.

Použitá literatura

• VÝUKOVÝ PORTÁL LÉKAŘSKÉ FAKULTY, Univerzita Palackého v Olomouci. Diagnostika v ošetřovatelství [online]. [cit. 2019-03-10]. <https://mefanet.upol.cz/clanky.php?aid=46>.