Traumatické míšní syndromy

Pro prognózu je rozhodující, zda-li byla mícha primárně poraněna kompletně (transverzální léze) nebo jen částečně.

Syndrom transverzální léze míšní

• ztráta veškeré volní hybnosti (včetně sfinkterů) a všech kvalit čití distálně od léze;
• je taky provázena vegetativními příznaky – pokles TK (porucha sympatiku → relativní hypovolémie, tzv. traumatická sympatektomie), bradykardie, u mužů priapismus;
• nevede ale k šoku, při vzniku šoku je třeba zkoumat zdroj krvácení;
• míšní šok – stav 2–3 týdny po poranění, distálně od léze je svalová atonie, areflexie (pseudochabá plegie);
  • až po jejím odeznění vzniká obraz centrální parézy (spasticita a hyperreflexie);
• poranění krční míchy – obrna i mm. intercostales, dýchání je abdominální, ohrožuje život respirační insuficiencí;
  • obrna nad C3 vede okamžitě k zástavě dechu (nn. phrenici) – pokud je pacient resuscitován, je závislý doživotně na UPV nebo na trvalé stimulaci freniku;
• po 24 h trvání léze, kdy se neobjeví známky zlepšení, jde vysoce pravděpodobně o definitivní stav;
• výšku léze určujeme dle posledního segmentu, který má ještě normální funkci.

Postižení krční intumescence

Klinickým obrazem je: kvadruparéza, plegie dolních končetin a paréza horních končetin. Dále jsou sem řazeny léze motoneuronů předních rohů míšních - známky periferního postižení (hyporeflexie až atrofie). Mezi další příznaky patří ztráta všech kvalit čití (anestezie distálně od léze), autonomní dyfunkce a postižení krnčního sympatiku - Hornerův syndrom.

Postižení hrudní míchy

Přítomna je paraplegie dolních končetin, přičemž horní končetiny jsou nepostiženy. Postiženy jsou vzpřimovače trupu, mezižeberní a břišní svaly.

Postižení bederní intumescence

Přítomna je paraparéza dolních končetin. Kombinovaná porucha centrální i periferní.

Postižení v úrovni L5 - S2 (epikonus)

Je zachovaná flexe a addukce v kyčelnním kloubu a extenze kloubu kolenního. Dominuje akrální postižení. Chůze je možná bez hole nebo ortézy. Je kolébavá s tendencí k rekurvaci kolen.

Postižení míšního konu S3 - S5

Přítomna je sedlovitá porucha čití. Není přítomen anální ani bulbokavernózní reflex. Dochází k poruše sfinkterů (inkontinence moči a stolice). Pacienti mohou pociťovať symetrickou bolest perianogenitální oblasti nebo bolest zcela chybí.

Neúplný syndrom míšní léze

• distálně od léze může být zachován ostrůvek čití nebo hybnosti.

Syndrom přední míšní arterie – syndrom a. spinalis anterior

• nejčastěji vzniká při skoku do vody s nárazem hlavy do dna ;
• vzniká uzávěrem tepny nebo kompresí kostním fragmentem či ploténkou;
• vypadává funkce toho, co jde v přední části míchy – plégie (kvadru- nebo para-), čití (termické, taktilní, …);
• z čití je zachováno vedení zadními provazci – propriocepce a diskriminační čití;
• nejčastější indikací k dekompresní operaci (kompresi je třeba potvrdit zobrazovacími metodami);
• z inkompletních syndromů má nejhorší prognózu.

Syndrom zadní míšní arterie

• při přímém nárazu na páteř (nejčastěji při bojových sportech) ;
• málo častá, v popředí jsou bolesti a parestézie HK a trupu;
• pacient má nekoordinovaný pohyb (tabická chůze jako u syfilitika), částečně snížené vnímání bolesti.

Schéma Brownova-Sequardova syndromu

Brownův-Séquardův syndrom – syndrom míšní hemisekce

• příčné poškození poloviny míchy, vzácné, často nekompletní;
• bývá po penetrujících poraněních;
• vzniká i netraumaticky při extramedulárních tumorech, RS, krvácení, ischemii, zánětu, či iatrogenně;
• má relativně dobrou prognózu;
• po odeznění míšního šoku se projevuje v závislosti na lokalizaci, typicky dle průchodu míšních drah.

• IPSILATERÁLNĚ

– ve výši léze

– radikulární zóna anestezie ve všech kvalitách čití s chabou obrnou;

– pod úrovní léze

– spastická obrna (poškození tractus corticospinalis);

– ztráta hlubokého (proprioceptivního) a epikritického čití (poškození dráhy zadních provazců);

– ztráta povrchového (taktilního) čití (poškození tractus spinothalamicus anterior – nekříží se v míše);

– těsně nad úrovní léze

– radikulární zóna parestézie, dysestezie, bolesti.

• KONTRALATERÁLNĚ

– kaudálně pod úrovní léze (o 2 až 3 segmenty níž pro šikmý výstup vláken drah);

– porucha termického čití a analgézie (poškození tractus spinothalamicus lateralis – kříží se v míše);

Syndrom míšní šedi – „Central cord syndrom“

• bývá po hyperextenzivním poranění krční páteře při stenóze kanálu (vrozené či získané – osteofyty), dáno kontuzí míchy nebo hematomyélií;
• mícha je poškozená, páteř poškozena pouze degenerací nikoliv traumatem! ;
• podobný příznakům syringomyelie, motorické výpadky – převážně na HK, variabilní výpadky čití;
• prognóza je relativně dobrá, lépe se upravuje hybnost DK, jemná motorika pokulhává;
• pokud nejsou současně nestabilní zlomeniny páteře, léčí se konzervativně.

Míšní komoce

• analogie komoce mozku, vzácněji se vyskytující reverzibilní poranění;
• dojde k výpadku funkcí, obnovují se během hodin.

Kořenové syndromy

• může dojít též ke kompresi míšních kořenů;
• segmentální výpadek čití a motoriky různého stupně.

Traumatický syndrom kaudy

• poranění či komprese kaudy při úrazech;
• poranění je distálně od L2.

Úplný syndrom kaudy

• poranění pod úrovní konce míchy – nejčastěji L1, L2 ;
• sphincterová porucha (S2–S4) s příslušnou poruchou čití v perianogenitální oblasti (sedlovitá hypestezie) ;
• jedná se o urgentní stav, operace by měla následovat do 24 hodin − nad kaudou by nemělo "zapadnout slunce";
• je to léze periferního nervu, pokud tedy není přerušen, je možná regenerace.

Terapie

• principy první pomoci – když je to úraz, kde můžeme poškození páteře předpokládat, musíme s postiženým vždy jednat, jako by měl nestabilní zlomeninu;
  • nutno ho předpokládat – u zjevně těžkých úrazů, polytraumat, poraněních hlavy, při nálezu abdominálního dýchání, pokud postižený udává ztuhlost krku, parestézie, anestézie, …
• přednemocniční péče – imobilizujeme krční páteř límcem, zabráníme velkým pohybům páteře během přesunu, intubaci bez pohybů krku, pokles TK stabilizujeme dopaminem (ne infuzí), podáváme kyslík, provedeme orientačně vyšetření čití a motoriky;
• nemocniční péče – zajistit sled vyšetření tak, aby nebylo nutné zraněného zbytečně překládat z lůžka na lůžko, udržovat TK nad 90 dopaminem, zavedeme močový katetr, provedeme detailní vyšetření motoriky, podáváme metylprednizon, zobrazovací vyšetření.

Odkazy

Související články

• Míšní traumata/PGS/diagnostika
• Medulla spinalis

Externí odkazy

• Spinální trauma — interaktivní algoritmus + test
• Poranění páteře a míchy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

• HÄCKEL, Martin. Poranění míchy a páteře [přednáška k předmětu Neurochirurgie, obor Všeobecné lékařství, 1. LF UK]. Praha. 7.3.2012. 

• KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. - vydání. Galén, 2009. 713 s. ISBN 9788072626571.