Léčba závislosti na tabáku

Chemická struktura nikotinu

Nikotinová závislost je chronickou nemocí. Stupeň nikotinové závislosti je důležitým údajem nejen pro odhad závažnosti abstinenčních příznaků a úspěšnosti terapie, ale hlavně pro indikaci a dávky náhradní terapie nikotinem (NTN). Dobrým kritériem pro posuzování úspěšnosti je dlouhodobá (v optimálním případě po roce) absolutní a verifikovaná abstinence. Readaptace acetylcholinových receptorů po zanechání kouření může trvat u závislých kuřáků více než rok. To, zda je člověk závislý na nikotinu, zjistíme 2 klíčovými otázkami:

• kolik cigaret denně vykouří;
• jak brzy ráno po probuzení si musí zapálit (v noci spal, neměl drogu a čím dříve si musí zapálit, tím více je závislý).

Existuje dotazník, který tuto závislost kvantifikuje body – Fagerströmův test nikotinové závislosti.

Mechanismus účinku nikotinu

Nikotin se váže na acetylcholinové receptory v mozku, proto působí jako sympato- a parasympatomimetikum (menší dávka působí soustředění, větší uklidnění). Uvolňuje se dopamin s důsledkem vyšší sekrece katecholaminů, serotoninu, kortikosteroidů, pituitárních hormonů a B-endorfinu. V mozku jsou také specifické nikotinové receptory – u závislého kuřáka se jejich počet zmnoží a je pak jednou z příčin abstinenčních příznaků. Kromě toho mají kuřáci sníženou hladinu monoaminooxidázy B (asi o 40 %), což vysvětluje psychiatrickou komorbiditu i to, že kouření je branou k jiným drogám.

Definice abstinenčních příznaků

• Fyzické a mentální změny v důsledku omezení nebo přerušení příjmu drogy,
• běžně dočasné,
• jsou výsledkem fyzické nebo psychologické adaptace na dlouhodobý příjem drogy.

Příklady: nespavost, deprese, zvýšená chuť k jídlu (mechanický princip), nikotin – zpomalené vyprazdňování žaludku, rychlejší motilita, rychlejší bazální metabolismus, zvýšení váhy (4 kg/rok), podráždění, vztek, nervozita, obtížné soustředění, nutkání kouřit.

Metody odvykání kouření

Elektronická cigareta

Motivace

Nejdůležitější je rozhodnutí pacienta. Využívá se Metoda 5R.

• Relevance – najít motivaci relevantní zdravotnímu stavu, rodinné a sociální situaci, věku, pohlaví, vzdělání apod.
• Risks – probrat potenciální rizika kouření.
• Rewards (odměny) – zlepšení zdraví, ušetření peněz, lepší pocit sám pro sebe, zdravější děti, zbavení zápachu.
• Road blocks – identifikace možných zábran (např. strach ze selhání, nedostatečná podpora okolí).
• Repetition – opakování motivační intervence podle potřeby.

Náhradní terapie nikotinem

Není lékem, je založena na principu potlačení vzniku abstinenčních příznaků alternativním přísunem nikotinu.

Podává se ve formě:

• žvýkaček (4 mg nikotinu, pro silně závislé, odpovídá více než 20 cig./den);
• náplasti (stačí základní dávka pro všechny, kromě slabých kuřáků, minimálně po 8–12 týdnů);
• nikotin inhaler (plastová špička, do níž se vkládají nikotinové kapsle, které se po uzavření špičky z obou stran otevřou a kuřák může inhalovat nikotin);
• nikotine nasal spray (při 1 aplikaci se uvolní 0,5 mg NTN, při aplikaci do obou dírek tedy 1 mg).

Farmakoterapie závislosti na tabáku

Vareniklin: chemická struktura

• Preparát Champix® – vareniklin:
  • parciální agonista alfa-4/Beta-2 acetylcholinnikotinových receptorů.
  • Vhodnější pro silnější závislost.
  • Agonistické i antagonistické účinky – Naváže se na receptor, otevřou se iontové kanálky, ionty vstoupí do neuronu a signál způsobí vyplavení dopaminu stejně jako po potažení cigarety – účinek v řádu hodin.
  • Nikotin z cigarety se tedy na příslušný receptor již nenaváže – receptor obsazen vareniklinem.
  • Pacienti již nepotřebují tolik kouřit, cigarety jim nechutnají.

Metoda 5A – metoda minimální intervence

• Ask – ptejte se na kuřáctví: vždy při 1. návštěvě, u kuřáků při každé kontrole, u dětí dotaz na kuřáctví doma.
• Advice – poraďte přestat: nekuřáka pochvalte, kuřáka upozornit na nutnost přestat.
• Assess – posuďte ochotu přestat.
• Assist – pomozte přestat, stanovit den D, kdy pacient přestane kouřit. Poraďte, jak překonat situace, kdy nejčastěji kouřil, bez cigarety. Závislým pacientům nabídnout alternativní náhradu NTN.
• Arrange follow up – plánujte kontrolní návštěvy: hlavně v prvních týdnech po dni D. Průměrná kritická doba relapsu bývá 3 měsíce. Optimální doba sledování je 3–6 měsíců.
• U dětí je ještě jedno A – Anticipate – předvídejte rizikové faktory, včas intervenujte.

Vždy a v jakémkoli věku má význam přestat. Za 24 hodin je o 30 % nižší riziko kardiovaskulárních chorob, dochází k obnově endotelu, a to se nemění asi rok, za 5 let je riziko poloviční, po 10 letech téměř srovnatelné s nekuřákem.

Metoda odvykání pomocí virtuální reality

Součástí terapie při léčbě závislosti na tabáku je postupná desenzitizace a nácvik reakcí v rizikových situacích. Pacienti se v rámci terapie učí odolávat provokujícím stimulům - v tomto případě chuti a vůni tabáku či cigaretového kouře.

Odkazy

Související články

• Tabák
• Zplodiny kouření
• Prevence závislosti na tabáku

Použitá literatura

• BENCKO, V., et al. Hygiena. 2.. vydání. Praha : Karolinum, 2002. ISBN 80-7184-551-5.

• KRÁLÍKOVÁ, Eva. Farmakoterapie závislosti na tabáku. Zdravotnické noviny. 2/2011, roč. 60, s. 22, ISSN 0044-1996.