Coxarthrosis

Koxartrózu můžeme definovat jako osteoartrózu kyčelního kloubu. Může postihovat pouze jeden, ale i oba klouby zároveň.

Patogeneze

V patogenezi se uplatňují faktory dědičnosti a chronické přetížení kyčle.

Sekundární koxartróza vzniká v důsledku kloubní inkongruence (dysplázie, traumatické změny). Není výsledkem stárnutí, i když věk hraje významnou roli na vzniku. Výjimečně se na vzniku podílí kloubní zánět (specifický či nespecifický).

Klinický obraz

Artrotické změny kyčle

Zpočátku se objevuje námahová bolestivost kyčle při obvyklé zátěži. Dále se začíná objevovat již na začátku vykonávaného pohybu. Nakonec progreduje až v bolest klidovou, která narušuje běžný život (např. spánek).

Dochází ke snižování rozsahu pohybu. Nejvíce se projevuje na omezení rotace a to především rotace vnitřní. Při objektivním vyšetření kloubního pohybu zjišťujeme tedy omezení rotací a bolestivost kyčelního kloubu v krajních polohách. Postižený kloub má tendence zaujímat postavení, ve kterém je kyčel nejvíce uvolněna (mírná flexe, lehká zevní rotace). V této pozici často vznikají kontraktury.

Pokud koxartróza vzniká na podkladě dysplázie, může být přítomen i výrazný rozdíl délek končetin, pozitivní Trendelenburgův příznak a atypické postavení postižené končetiny a pánve.

Při chůzi bývá typická antalgická klaudikace, která se projevuje rychlým provedením kroku přes postižený kloub.

Artrotickým změnám předchází stav tzv. preartrózy, která se projevuje:

• změnou kloubní mechaniky (tlak, tah, směr působení sil),
• tkáňovou méněcenností (vrozená, záněty, úrazy – též označována jako faktor X).

RTG obraz

Koxartróza a kongenitální subluxace

Zprvu dochází ke zúžení kloubní štěrbiny, které je podmíněno snížením chrupavky. Následuje vznik marginálních osteofytů (na okraji kloubních ploch) a subchondrální sklerózy. V další fázi vznikají pseudocysty, které korespondují na obou částech kloubu ("kissing cysts"). Cystické změny vedou k poškození trofiky a tím ke vzniku nekrotických okrsků. Pseudocysty časem kolabují, což podmíní oploštění a deformaci kloubní hlavice. Kloubní chrupavka mizí a dochází k rozvoji fibrózní, později kostěné ankylózy.

Mezi charakteristické senilní změny patří zúžení kloubní štěrbiny, úbytek kostní hmoty a lehké zmenšení kolodiafyzálního úhlu.

Dělení

Primární koxartróza

Sekundární koxartróza – Vyvíjí se z preartrotického stavu (ten je ještě reverzibilní). Vzniká ve 4. deceniu a je častější než primární. Nejčastější příčinou jsou kyčelní dysplázie, koxitidy, osteonekróza hlavice, Perthesova choroba, coxa vara, úrazy atd.

Dle postižených částí

Forma superolaterální – Nejčastější. Proximolaterální migrace femuru s destrukcí hlavice.

Forma mediokaudální – Často spojena se sníženým kolodiafyzálním úhlem a retroverzí hlavice. Typická je bolest při flexi a addukci.

Forma koncentrická – Postihuje celý kyčelní kloub.

Všechny tyto formy mohou být hypertrofické – výrazná forma osteofytů nebo atrofické – úbytek kosti i chrupavky.

Rozdělení dle závažnosti (z RTG obrazu)

• I. stádium – zúžení kloubní štěrbiny mediálně, počátek tvorby osteofytů.
• II. stádium – zúžení štěrbiny inferomediálně, zřetelné osteofyty, subchondrální skleróza.
• III. stádium – štěrbina výrazně zúžena, osteofyty, sklerotické změny, cysty hlavice i acetabula, deformace tvaru hlavice i acetabula.
• IV. stádium – vymizení kloubní štěrbiny, skleróza, cysty, deformace.

Terapie

Konzervativní

Spočívá v kombinaci prostředků nefarmakologických a farmakologických.

Nefarmakologické – Režimová opatření, redukce váhy, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze s oporou. Dále dobré účinky RTG terapie, jejíž nízká dávka působí protizánětlivě, čímž tlumí reaktivní synoviální zánět. Tato terapie se neprovádí u těhotných.

Farmakologické – Zprvu podáváme analgetika (paracetamol) a nesteroidní antirevmatika (NSA) (ibuprofen, diklofenak) pro tlumení intermitentních bolestí. Později podáváme symptomaticky pomalu působící léky (SYSADOA – Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteo-Arthritis (kys. hyaluronová, chondroitin sulfát, glukosaminsulfát), jejichž účinek nastupuje za 3 měsíce, podávají se v sériích. Působí chondroprotektivně.

Operační

Osteotomie

Změna vzájemného postavení a kontaktu kloubních povrchů. Méně postižené okrsky chrupavky jsou přemístěny do tlakem více exponovaných zón (náhrada devastované chrupavky). Nejčastěji se provádí valgizační osteotomie.

Aloplastika

Totální endoprotéza kyčle

Nejčastější operační řešení. Náhrada destruované kloubní jamky i hlavice endoprotézou. Endoprotézy máme buďto cementované nebo necementované, dle způsobu implantace.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Totální endoprotéza kyčelního kloubu.

Výjimečně využívané metody

Resekční plastika – Odstranění poškozené hlavice zhruba na 8 týdnů, dokud nedojde k vytvoření vazivového interpozita mezi proximálním koncem femuru a pánve. Provádíme tehdy, pokud není možná TEP a pacient má silné bolesti.

Angulační osteotomie – Krajní řešení bolestivého stavu kyčle. Provádí se při těžké postdysplastické koxartróze. Dochází ke změně postavení proximálního konce femuru, což vede ke změně zatížení postiženého kloubu.

Artrodéza – Ztužení kloubu v postavení 15° flexe a 0-5° abdukce a neutrální rotace. Pacientovi vrací možnost těžké fyzické práce vstoje, umožní plnou zátěž, ale zhoršuje životní komfort při sezení.

Odkazy

Související články

• Morbus Perthes
• Osteoartróza
• Osteoartróza - operační léčba
• Osteoartróza - konzervativní léčba

Použitá literatura

• SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály: Otázky z Ortopedie [online]. [cit. 2011-12-20]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/orto,trauma_jb.doc>.