Forenzní posuzování a léčení sexuálních delikventů

Se sexuálními delikty je spojena dosti rozšířená představa, že jejich pachatelé jsou vesměs lidé vyšinutí a nenormální. To vede k úvaze o bezpodmínečném předání všech takových pachatelů lékařům, aby duševní poruchu rozpoznali, pojmenovali a pokud možno také odstranili. Mezi pachateli sexuálních deliktů nepochybně existuje podskupina motivovaná psychopatologicky nebo sexuálně deviantně. Tato podskupina je u různých deliktů různě početná. Její existence ospravedlňuje lékařskou intervenci v zacházení s pachateli. Medicinalizace celé oblasti sexuální delikvence však není a nemůže být naším programem. Většina pachatelů sexuálních deliktů totiž nejedná ani z psychopatologické ani ze sexuálně deviantní motivace. Medicíny se ostatně netýká jen péče o pachatele. Také oběti sexuálních deliktů vyžadují lékařské ošetření a poradenskou péči.

Diagnóza sexuální deviace není vždy snadná. Pachatelé sexuálních deliktů patří k málo sdílným a často negativistickým vyšetřovaným. Jejich sexuální anamnéza je typicky hypernormální. Pro sexuálního delikventa není snadné připustit, že trpí sexuální deviací. Takovému označení se často brání i pachatelé opakovaných deliktů, o jejichž deviantní motivaci není pochyb.

Tam, kde vyšetřovaný spolupracuje a je ochoten podávat hodnotné informace, je diagnóza deviace snadná. Klíčem k ní jsou subjektivní preference, problémy s konvenční sexualitou, erotické sny a fantazie. Pomoci mohou psychologické projekční testy. Specifickou cenu má falopletyzmografické vyšetření (PPG). To však vyžaduje alespoň pasivní spolupráci vyšetřovaného. Nelze-li takovou minimální kooperaci zajistit, je falografické vyšetření bezcenné. Zvláště užitečné je PPG vyšetření při zjišťování poruch sexuální orientace. U sexuálních delikventů je někdy vhodné objektivizovat uváděnou homo- nebo heterosexualitu. Rovněž stupeň erotické atraktivity prepubertálních dětí má velkou hodnotu při posuzování specifické nebezpečnosti pachatele pedofilního deliktu do budoucnosti.

Psychopatologické nálezy u sexuálních delikventů svědčí jen vzácně pro vážnější duševní poruchy. Psychózy a demence jsou u těchto mužů velice vzácné. Častější je nález poruchy osobnosti a lehkého mentálního defektu. Čím agresivnější je sexuální delikt, tím častější je nález psychopatologické struktury osobnosti pachatele. Vliv alkoholu se uplatňuje u různých deliktů různě. Nejčastěji jsou v době činu pod vlivem alkoholu sexuální agresoři (až 50 %).

Koncepce léčby sexuálních delikventů

Léčení sexuálních delikventů je vzácně zahajováno na jejich vlastní žádost. Tito muži vyhledávají konzultaci sexuologa zpravidla pod tlakem okolí. Nejčastěji jde ovšem o nucenou ochrannou léčbu nařízenou soudem. Menší část této klientely je k vyšetření nucena rodinnými příslušníky nebo místními úřady, které se dozvěděly o jejich přestupcích.

Naše koncepce léčení sexuálních delikventů vychází z klasické představy adaptační léčby, kterou před lety definoval pracovník pražského Sexuologického ústavu Karel Nedoma. Cílem celého léčebného procesu je dosažení co nejlepší sexuální adaptace. Parafilní sexuální delikvent nejprve získává co nejlepší náhled své sexuální motivace. Dále je třeba zvážit, jakým způsobem se dokáže adaptovat tak, aby jeho sexuální chování nevedlo k porušení sociálních norem. Nejběžnějším a také nejspolehlivějším způsobem adaptace je navázání a konzumace hodnotného partnerského vztahu. Většinou jistě heterosexuálního, i když ani homosexuální partnerství nelze podceňovat. Pokud jsou nedostatky v této oblasti větší, pak zůstává hodnotný partnerský vztah jen nedostižným cílem či ideálem. Jedinec je schopen jen příležitostných partnerských styků, nebo k nim nemá ani ty základní předpoklady. Pak je možné, aby k sexuální adaptaci sloužila autoerotika. K ní by měl být pacient systematicky veden. Masturbace je vůbec významný adaptační fenomén. Měla by překlenout i momentální vzestupy sexuálně deviantních tendencí.

Z uvedeného plyne, že základní význam náleží v našem léčebném schématu psychoterapii. Adaptační léčba je chápána jako syntéza psychoterapie, socioterapie a případně též biologických léčebných postupů. Ani psychoterapie ani hormonální útlumová léčba antiandrogeny, chirurgické výkony na mozku a kastrace nemohou změnit pedofilní, fetišistickou nebo třeba homosexuální preferenci. I kastrovaný pedofil zůstává pedofil. Jen jeho sexuální spontaneita je redukována na minimum.

Biologická léčba sexuálních delikventů

V prvním plánu je smysl biologické léčby jasný. Jde o snahu po snížení sexuální aktivity. Předpokládá se, že podaří-li se utlumit naléhavost sexuálních potřeb, je pak pro pacienta snadnější ubránit se realizaci sexuálně deviantních činů. K útlumu sexuální aktivity muže lze použít především antiandrogeny. Z nich jsou dnes k dispozici gestagenní medikamenty cyproteronacetát (preparát Androcur), nebo medroxyprogresteronacetát (Provera). V posledních letech jsou k dispozici také analogy GnRH (gonadoliberin), jako goserelin, leuprorelin a triptorelin.

V případech, kde je vhodné utlumit sexuální aktivitu muže trvale, může pacient požádat o provedení kastrace. Výkon musí být schválen odbornou komisí. Chirurgické odstranění pohlavních žláz lze provést modifikovaným chirurgickým výkonem, „testikulární pulpektomií“. Při tomto postupu se neodstraní celá varlata, ale jen jejich hormonálně aktivní dřeň s ponecháním vazivových pouzder varlat v šourku. Lepšího kosmetického efektu lze samozřejmě dosáhnout všitím vhodných akrylátových či silikonových náhrad varlat do šourku. Podle našich zkušeností jsou výsledky správně indikované kastrace vesměs velmi dobré. Snížení sexuální aktivity je naprosto spolehlivé. Kastrace však nemůže změnit sexuální preferenci operovaného muže. Kastrovaní sexuální delikventi vykazují velmi nízkou specifickou repetitivnost. Ve velkých souborech po letech sledování není více než 2,5 % recidiv sexuálních deliktů.

Odkazy

Související články

• Parafilie
• Homosexualita

Reference

Autor: doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc. (přednosta Sexuologického ústavu 1. LF a VFN)