Enuréza

Schéma mikčního reflexu

Enuréza je nekontrolovaný únik moči v období, kdy již okolí dítěte považuje za normální, že dítě mikci kontroluje. Podle International Consultation on Incontinence je enuréza nedobrovolný únik moči v noci u dětí starších 5 let, a to častěji než dvakrát za měsíc, pokud nebyl prokázán vrozený ani získaný defekt centrální nervové soustavy a močového traktu. Většina dětí se pomočuje v noci (enuresis nocturna). Mezi pomočením jsou vždy intervaly, kdy dítě mikci zvládá. Inkontinence moči je stav, kdy dítě není prakticky nikdy schopné kontrolovat únik moči a jeho pleny/prádlo jsou trvale vlhké/mokré. Příčinou je většinou hyperaktivní detrusor močového měchýře.

Klasifikace

• primární enuréza – dítě dosud nikdy nekontrolovalo mikční akt;
• sekundární enuréza – dítě se po předchozím suchém intervalu (alespoň 6 měsíců) začne znovu pomočovat;
  • psychický stres, rozvod rodičů, narození sourozence atd.;
  • pomočování v noci i ve dne – infekce močových cest, urolitiáza.

Nebo:

• (primární) monosymptomatická (noční) enuréza (80 % případů) – pomočování u dítěte bez další anatomické patologie močových cest a bez anamnézy významné dysfunkce močového měchýře;
• sekundární enuréza - závažnější organická či funkční porucha.

Epidemiologie

Enuréza je velmi častý fenomén. Při nástupu do školy v 6 letech se ještě pomočuje okolo 10 % dětí, v 10 letech 5 %, ve 20 letech 1-3 % osob. Příležitostně se pomočuje asi 0,5-1 % dospělých.

Etiopatogeneze

Příčiny jsou multifaktoriální. Při monosymptomatické noční enuréze na podkladě funkční poruchy močového měchýře hrají roli genetické predispozice. V noci je zvýšená diuréza až noční polyurie – nad 130 % kapacity močového měchýře. Moč má nižší osmolalitu. Mezi další příčiny patří anomálie vývodných močových cest; spina bifida occulta; syndrom fixované míchy (tethered cord syndrome); neurogenní močový měchýř.

Diagnostika

• anamnéza: suchá pauza, psychomotorický vývoj, stresové faktory;
• mikční karta: příjem tekutin, počet mikcí (normální je 4-8 denně), množství moči v jednotlivých porcích (vážení suchých a mokrých plen);
  • kapacita močového měchýře: 30ml + (věk v letech × 30); u dětí nad 12 let: 300-400 ml;
• uroflowmetrie: dítě by mělo po vyzvání k mikci začít močit ihned, bez viditelného úsilí, proud moči má být silný, nepřerušovaný;
• fyzikální vyšetření: zevní genitál (fimóza, synechie labií), prádlo, okolí análního otvoru, lumbosakrální oblast (kožní vklesliny? → MR páteřního kanálu a míchy); výška, hmotnost, krevní tlak;
• základní vyšetření moči, specifická hustota ranní moči (norma: > 1010 g/l);
• event. ultrazvuk uropoetického traktu a základní funkční vyšetření ledvin;
• při poruše mikce – mikční cystouretrografie (MCUG), event. urodynamické vyšetření;
• postmikční reziuduum – ultrazvukem do 5 minut po mikci (opakovaně zjištěné reziduum > 20 ml → funkční porucha vyprazdňování).

Poruchy mikce:

• opožděný start mikce, zapojení břišního lisu při mikci, slabý a přerušovaný proud – susp. funkční porucha měchýře nebo infravezikální obstrukce;
• zadržovací manévry – dítě cítí potřebu mikce, ale oddaluje ji zkřížením dolních končetin, stoupáním na špičky a dřepnutím na paty, které tlačí na perineum;
• postmikční dribling – u dítěte se bezprostředně po mikci objevuje nekontrolovaný únik moči;
• vaginální reflux (influx) – při mikci vniká moč do vaginy a poté odtud volně odtéká;
• nízká frekvence mikcí se často spojuje s poruchou vyprazdňování stolice a enkoprézou.

Terapie

Při monosymptomatické noční enuréze jsou indikována režimová opatření například omezení tekutin v pozdních odpoledních a večerních hodinách. Pacient si vede enuretický deník, zavádí se systém odměn při suchých nocích. Podle potřeby se doplňuje psychologická péče.

Nejrychleší efekt má farmakologická terapie využívající analog antidiuretického hormonu (desmopressin acetát). Minirin-Melt se sublingválně aplikuje před spaním, významně snižuje objem moči, ale často se objevuje návrat enurézy po vysazení. Při předávkování hrozí riziko retence tekutin až otrava vodou (bolesti hlavy, nauzea, zvracení až tonicko-klonické křeče). Dále je možné předepsat tricyklická antidepresiva (imipramin hydrochlorid), perorální aplikace, po vysazení často návrat enurézy. Při předávkování jsou patrné závažné CNS příznaky, GIT komplikace, kardiotoxicita.

Nejlepší dlouhodobý účinek mají enuretické alarmy. Do postele či spodního prádla dítěte se vloží elektrické vodiče napojené na zdroj o nízkém napětí. Elektrický okruh se zapojí, pokud se v oblasti elektrod objeví moč (stačí několik ml), zazní alarm, dítě se probudí a zadrží mikci. Terapie vyžaduje velkou spolupráci rodiny. Enuréza mizí cca za 1–3 měsíce, po vysazení relaps, ale výrazně méně často než u desmopressinu.

Na dráždivý močový měchýř se využívají anticholinergika (oxybutynin).

Prognóza

Monosymptomatická enuréza většinou ustoupí spontánně, prognóza ostatních forem závisí na příčině. U starších dětí je pomočování závažný stresový faktor, snižuje jejich sebevědomí; u rodičů často klesá tolerance vůči enuréze a směřuje k trestání enuretiky.

Odkazy

Související články

• Enkopréza
• Inkontinence moči v dospělosti

Použitá literatura

• LEBL, Jan, Jan JANDA a Jan STARÝ, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2012. 698 s. ISBN 9788072627721.