Syndrom Churgův-Straussové

Syndrom Churga-Straussové, nověji nazývaný alergická granulomatózní angiitida či eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA), je vzácné multisystémové autoimunitní onemocnění. Probíhá fázovitě, začíná bronchiálním astmatem a alergickými projevy, pokračuje stoupající eozinofilií v krvi a tkáních a vrcholí systémovou vaskulitidou. Syndrom byl poprvé popsán v roce 1951 Švédy Jakobem Churgem a Lotte Straussovou, kteří jej charakterizovali jako granulomatózni variantu nodózni polyarteritidy (tzv. nekrotizujicí vaskulitida s extravaskularními nekrotizujicími granulomy různého stadia) s výraznými eozinofilními infiltráty ve stěně cév i perivaskulární tkáni. Histologicky je dnes syndrom charakterizován jako nekrotizující vaskulitida malých a středních cév s granulomy a infiltrací tkáně eozinofily. Jde o vážné onemocnění, které zásadně ovlivňuje kvalitu života pacientů a může končit i smrtí. Včasná diagnóza a terapie výrazně zlepšují přežití pacientů a snižují riziko rozvoje chronického postižení orgánů.

Epidemiologie

Incidence syndromu Churga-Straussové se uvádí 2,4/1 000 000. Nemoc se manifestuje mezi 14. a 75. rokem života, nejčastější výskyt je ve 4. a 5. deceniu. Mírně častěji CSS postihuje muže.

Klinický obraz

Klinický obraz lze rozdělit do třech fází:

1. Prodromální stádium s astmatem a/nebo alergickou rhinitidou s nosní polypózou (3–8 let); opakované sinusitidy, nosní polypy, krvácení, purulentní výtok z nosu a mesotitidy.
2. Eozinofilie v krvi i tkáních, vzniká eozinofilní pneumonitida s přechodnými infiltráty (RTG, na periferii, mnohočetné, uzlové, bez vzniku dutin, s výpotkem s velkým množstvím eosinofilů), eozinofilní gastroenteritida (bolesti břicha dyspepsie, průjmy), eozinofilní peritonitida, pankreatitida, cholecystitida, alveolární hemoragie a další.
3. Systémová vaskulitida.

CSS může být doprovázen dalšími příznaky, jako např. úbytkem tělesné hmotnosti, teplotami, nočními poty, artralgiemi, mono- a polyartritidami, myalgiemi, myozitidami, parézami hlavových nervů, mononeuritis multiplex, intrakraniálním krvácením, křečemi, psychotickými stavy, erytémem, kožními nekrózami. Nejčastější příčinou úmrtí je srdeční selhání (eozinofilní endo/myo/perikarditida, vaskulitida koronárních tepen, poškození chlopní). Nespecifické poškození ledvinného parenchymu je méně časté, ale může se projevovat jako glomerulonefritida s proteinurií a/nebo hematurií s hypertenzí.

Mikroskopický obraz CSS

Diagnostická kritéria vaskulitidy Churga-Straussové

Pro potvrzení diagnózy CSS musí pacient splnit alespoň čtyři z klasifikačních kritérií dle ACR (American College of Rheumatology):

• Astma bronchiale.
• Eozinofilie – více než 10% diferenciálního rozpočtu.
• Mono- nebo polyneuropatie.
• Prchavé plicní infiltráty.
• Postižení paranasálních dutin.
• Nález eozinofilů extravaskulárně.

Laboratorní nálezy u pacientů s CSS

• Nespecifické – vysoká sedimentace, zvýšení CRP, anémie, pozitivní revmatoidní faktor, vysoká hladina IgE.
• Eozinofilie.
• ANCA protilátky ve 30–40 % případů.

p-ANCA

ANCA protilátky

Pro rozvoj vaskulitidy je klíčová přítomnost ANCA (AntiNeutrophil Cytoplasmatic Antibodies) protilátek. Jedná se o autoprotilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů, které stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysozomálních enzymů a následně způsobují jejich destrukci. Přesná role ANCA v patogenezi vaskulitidy stále není zcela jasná, ale jeví se, že přispívají k produkci volných kyslíkových radikálů neutrofily a usnadňují adhezi leukocytů na cévní endotel. Současně aktivují monocyty a zvyšují produkci některých cytokinů (TNF-α) a chemokinů. ANCA protilátky se dají stanovit:

• imunofluorescenčně (rozeznáváme 3 subtypy),
• c-ANCA (cytoplazmatické),
• p-ANCA (perinukleární) – typické pro CSS,
• a-ANCA (atypické),
• Metodou ELISA (lze odlišit 7 specifit ANCA),
• proti myeloperoxidáze MPO (typické pro CSS),
• proti proteináze 3 PR3,
• proti laktoferinu LF,
• human leukocyte elastase – HLE.

ANCA jsou užitečným laboratorním ukazatelem nejen ke stanovení diagnózy, ale i určování aktivity onemocnění a hodnocení účinnosti terapie.

Léčba

Obecně lze léčbu ANCA pozitivních vaskulitid rozdělit na léčbu indukční, jejímž cílem je navodit remisi onemocnění, a léčbu udržovací, jejímž cílem je remisi udržet. Základem léčby je podávání kortikosteroidů obvykle v dávce prednison 1 mg/kg/den, po měsíci podávání jsou tyto vysoké dávky postupně snižovány. Někteří autoři doporučují rutinní použití cyklofosfamidu u všech pacientů se syndromem Churga-Straussové.

V udržovací léčbě se pokračuje v podávání kortikosteroidů v dávce prednison 5-10 mg/den a cyklofosfamid, často ho nahrazuje méně toxický azothioprin (2 mg/kg/den). V udržovací léčbě mohou být použita i jiná imunosupresiva – metotrexát, mykofenolát mofetil či cyklosporin A. U multiorgánového postižení refrakterního na kombinovanou léčbu se jako efektní ukázalo podání vysokodávkovaných imunoglobulinů nebo interferonu α.

Před zavedením kortikoidů umírala polovina pacientů do 3 měsíců od prvních projevů vaskulitidy a 5 let přežívalo méně než 5 % pacientů. V současnosti přežívá pět let díky kombinované léčbě více než 75 %.

Závěr

Vzácné systémové vaskulitidy spojené se zvýšením ANCA protilátek postihují především vitální orgány (plíce, ledviny), proto mají bez léčby velmi špatnou prognózu. Glukokortikoidy a cyklofosfamid mohou při včasné diagnóze výrazně prodloužit život pacientů a omezit rozvoj chronického selhávání ledvin při léčbě dialýzou nebo po transplantaci. V posledních letech se výzkum zaměřuje na syntézu nových léčiv s podobnou účinností, ale menší toxicitou.

Vzhledem k tomu, že se jedná o velmi vzácné onemocnění, jsou pacienti s CSS jednoznačně indikováni k péči ve specializovaných centrech a v podmínkách mezioborové spolupráce.

Externí zdroje

Churg-strauss = eosinofilní granulomatóza s polyangiitidou - YouTube video

Související články

• Systémové vaskulitidy

Zdroj

S laskavým svolením autora Jana Michálka

Použitá literatura

• HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ, et al. Základy imunologie. 4. vydání. Praha : Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-280-9.

• KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus HK, 2004. 941 s. ISBN 80-86225-50-X.

• KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.

Doporučená literatura

• [1] Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa. Am J Pathol. 1951; 27: 277–301. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1937314/pdf/amjpathol00493-0100.pdf [21.02.2012]
• [2] Žurková M., Kolek V., Musilová K.: Syndrom Churg-Straussové. Interní medicína pro praxi 11(10)/2009 http://www.solen.cz/pdfs/int/2009/10/07.pdf [21.02.2012]
• [3] Doležel Z., Macků M., Rybníček O., Tomanová Y., Fráňová J.: Eosinifilie – nesnadný hlavolam. Pediatrie pro praxi 1/2005 http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1823&magazine_id=4 [22.02.2012]
• [4] Bartůňková, J.; Tesař, V.; Šedivá, A.: Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmatic antibodies, Clinical immunology 106 (2002) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521661602000268 [22.02.2012]
• [5] https://www.geum.org/sarko/10_Zurkova.htm/ [21.02.2012]