Cévní přístupy pro dialýzu

A-V shunt kanylovaný dialyzačními jehlami připojenými k dialyzačnímu přístroji

Prostý radiocephalický A-V shunt

A-V shunt pomocí protézy/autograftu/allograftu

Pro napojení pacienta na dialyzační přístroj („umělou ledvinu“) je třeba chirurgicky vytvořit arteriovenózní zkrat (A-V zkrat, A-V shunt, fistule, píštěl). Jedná se o vytvoření komunikace mezi tepnou a žílou. Tato komunikace následně slouží k zavedení dialyzačních jehel, které přivádějí/odvádějí krev do/z dialyzačního přístroje. Dialýza samotná spadá do odbornosti nefrologa, vytvoření A-V zkratu náleží cévnímu chirurgovi. V případě nemožnosti vytvoření A-V zkratu nebo v případě urgentnosti situace lze k dialýze využít speciální dialyzační žilní katetry.

Indikace k dialýze

• Akutní/chronická renální insuficence. Plasmatická hladina urey nad 30 mmol/l a plazmatická hladina kreatininu nad 500 μmol/l, Na⁺ v séru > 160 mmol/l nebo < 115 mmol/l, hyperkalémie > 6,5 mmol/l a pH < 7,1.
• Hyperkalémie.
• Hyperhydratace (rezistentní na farmakologickou léčbu; spojená se srdečním selháním a plicním edémem).
• Uremická perikarditida.
• Těžká metabolická acidóza.
• Oligurie trvající déle než 3 dny.
• Intoxikace dialyzovatelným jedem.

Typ a lokalizace cévního přístupu

Cévní přístup volíme v tomto pořadí:

1. prostý A-V zkrat (žíla se přišívá na tepnu „end to side“);
2. A-V zkrat s použitím cévní protézy/autograftu/allograftu;
3. permanentní dialyzační žilní katetr.

A-V zkraty

Vždy se snažíme o vytvoření A-V zkratu na horní končetině a to co nejdistálněji. Jednak jsou distální A-V zkraty pro pacienta pohodlnější, jednak rezervujeme proximálnější cévy na „horší časy“. Preferujeme zkrat na nedominantní končetině a preferujeme zkrat s vlastní žílou (před užitím cévní protézy).

A-V zkraty volíme v tomto pořadí:

1. radio-cephalická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. cephalica, v cizojazyčné literatuře se používá termín „Brescia-Cimino shunt“ nebo „radioradiální fistula“, který je ovšem nepřesný);
2. ulnaro-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. ulnaris a v. bazilica);
3. radio-bazilická spojka (A-V zkrat mezi a. radialis a v. bazilica, je nutné provést tzv. transpozici a. bazilicae);
4. A-V zkrat mezi a. femoralis a v. saphena.
5. A-V zkrat s použitím cévní protézy (tuto variantu volíme až při nemožnosti provedení jakéhokoliv typu prosté spojky; cévní protézy jsou zhotoveny z PTFE (polytetrafluorethylen); lze je umístit na předloktí, paži i DK; mají kratší životnost a vyšší riziko komplikací než prosté spojky).

V některých případech lze k propojení tepny a žíly využít i autotransplantátu z v. saphena magna, resp. allotransplantátu z v. saphena magna po varixektomii.

Po chirurgickém vytvoření A-V shuntu začne část krve protékající tepnou „unikat“ připojenou žílou, aniž by se tato krev nejdříve dostala do periferie. Hovoříme o tzv. „steal fenoménu“. Žílou nyní protéká více krve a pod vyšším tlakem → žíla se na nové podmínky adaptuje, hovoříme o „arterializace žíly“ (dilatuje se a její stěna mohutní). Za 4–6 týdnů po vytvoření shuntu je žíla připravena k zavedení dialyzačních kanyl.

<mediaplayer width='400' height='300'>http://www.kardiochirurgie.cz/video/av-shunt.flv</mediaplayer>

Kardiochirurgie.cz. AV shunt [online]. [cit. 2012-06-29]. <https://www.kardiochirurgie.cz/videoanimace/av-shunt-564>.

Dialyzační žilní katetry

Indikace k použití speciálního dialyzačního žilního katetru jsou v podstatě 2:

1. je-li nutné dialyzovat pacienta okamžitě (nemůžeme-li čekat 4–6 týdnů nebo musíme-li překlenout dobu 4–6 týdnů) – dočasný katetr;
2. není-li možné vytvořit A-V shunt – permanentní katetr.

Tyto speciální katetry (Sheldon, Bard, Cannaud) se zavádějí do centrálních žil. Nejčastěji kanylujeme v. jugularis interna nebo v. femoralis (vzácně v. subclavii). Mezi možné komplikace kanylace centrální žíly řadíme infekci, trombózu, krvácení či stenózu.

Odkazy

Související články

• Náhrada funkce ledvin

Použitá literatura

• GERD, Herold, et al. Médecine interne. 3. vydání. Groupe De Boeck, 2008. 1119 s. ISBN 978-2-8041-5686-2.

• VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.