Bazaliom/PGS

			Tento článek je určen pro postgraduální studium
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Bazaliom (bazocelulární karcinom, angl. basal cell carcinoma) je nejčastější lidskou malignitou. Metastaticky šíří jen zcela výjimečně, ale může růst infiltrativně do okolních tkání a lokálně destruovat tkáně.

Obvykle vzniká sporadicky, ale existuje i syndrom névoidních bazaliomů, který je spojen s výskytem bazaliomů.

Epidemiologie

Bazaliom představuje nejčastější maligní nádor vůbec, představuje i 70 % všech případů maligních nádorů kůže.

Rizikové faktory

• Expozice UV záření.
• Expozice arzenu.
• Expozice uhelnému dehtu.
• Fototyp kůže se světlou pletí, modrýma očima a rezavými vlasy.
• Porucha imunitního systému.
• Terén některých dermatóz (např. xeroderma pigmentosum).

Klinický obraz

Bazaliom se obvykle začíná objevovat ve čtvrté dekádě. Pokud se objeví v nižším věku, chová se obvykle agresivněji. Může se objevit kdekoliv na pokožce, na místech exponovaných slunečnímu záření, méně často i na místech před osluněním chráněných.

Typická léze je papula nebo nodul s exulcerací s perleťově růžovými až masovitými okraji, kterými prosvítají teleangiektazie. Může dojít i ke krvácení, jizvení a tvorbě krusty. Agresivně rostoucí tumor se často projevuje jako výraznější ulcerace, při rozsáhlém agresivním tumoru může docházet až k destrukci orgánů jako je oko, ucho nebo nos. Klinický obraz může být značně variabilní, léze může připomínat jiné kožní patologie vč. maligního melanomu.

Léze obvykle není bolestivá, bolest bývá známkou perineurálního šíření. V případě lokalizace preaurikulárně a na tváři může perineurální šíření vyvolat i patrný senzorimotorický deficit.

Poměrně časté jsou lokální rekurence. Metastatické šíření je raritní, celkové riziko metastatického šíření se odhaduje na 0,1 %. Rizikovými faktory pro metastatické šíření jsou zejména velikost a hloubka invaze nádoru. Při průměru nádoru nad 5 cm se riziko metastatického šíření odhaduje na 20–25 %, pokud je nádor větší než 10 cm, odhaduje se riziko metastatického šíření na 50 %. Cílem metastáz jsou především lokální lymfatické uzliny, plíce a kosti. Nádory větší než 5 cm jsou spojeny s významným rizikem mortality a morbidity.

Patogeneze

Předpokládá se, že bazaliom vychází pravděpodobně z kmenových buněk nacházejících se v oblasti vlasového folikulu, zejména z oblasti pod infundibulem (angl. bulge). Bazaliomy mají profil exprimovaných keratinů podobný hlubokým částem vlasového folikulu a tím se liší od buněk stratum basale epidermis.

Buňky bazaliomů obvykle exprimují následující molekuly:

• keratiny 5, 6 a 14,
• integriny α2 a β1,
• CD10,
• p63,
• α6 integrin.

U řady dalších markerů byly publikovány rozporuplné výsledky nebo pozitivita jen někdy:

• keratiny 15 a 19,
• p63.

Obvykle se neexprimuje molekula CD34. Poznamenejme ale, že zejména starší práce představují jen poměrně malé sestavy.

Klíčovou roli v patogenezi bazaliomu hraje signalizace, do které je zapojen Sonic Hedgehog a signalizační kaskáda Wnt/β-katenin.

Bazaliom je současně tumor, kde klíčovou roli hraje nádorové stroma. Již na počátku 60. let bylo demonstrováno, že pokud jsou nádorové buňky bazaliomu přeneseny bez stroma, degenerují a zanikají, zatímco pokud je přeneseno i stroma, nádor dále roste. V nádorovém stroma byla prokázána exprese řady genů neobvyklých pro stroma běžných fibroblastů v dermis.

Histopatologie

Histopatologická diagnostika je zcela zásadní diagnostickou modalitou, která odliší bazaliom od makroskopicky podobných lézí. Klíšťková biopsie i shave biopsie nejsou vhodné, měla by se provést kompletní excize.

Tradičně se bazaliomy klasifikují jako nediferencované (solidní) a diferencované, pokud buňky vykazují známky např. sebaceózní, ekrinní nebo jiné diferenciace. Pro posouzení chování nádoru má toto dělení menší význam, klíčové je zhodnocení růstového vzoru.

Nediferencované bazaliomy

Skupinu nediferencovaných (solidních) bazaliomů lze rozdělit na dvě skupiny:

• indolentně rostoucí bazaliomy, mezi které patří superficiální a nodulární varianta bazaliomu;
• agresivně rostoucí bazaliomy, mezi které patří infiltrativní, metatypická a morfeaformní varianta bazaliomu.

Superficiální bazaliom

Pro superficiálně se šířící variantu bazaliomu jsou typické atypické bazaloidní buňky šířící se paralelně s povrchem epidermis. Navzdory tomu, že by název mohl evokovat šíření ve vyšších vrstvách epidermis, nádorové buňky se nacházejí v bazálních vrstvách epidermis. Příznačné je palisádovité uspořádání buněk přiléhajících ke stromatu a štěrbinovité prostory mezi těmito buňkami a přiléhajícím stroma. V těchto štěrbinách se mohou nacházet stromální buňky, které se znázorní při barvení alciánovou modří. Nádorové buňky mohou vrůstat do vlasových folikul a do ekrinních žláz. Mitózy nejsou četné.

V nádorových buňkách a v histiocytech v přiléhajícím stroma se může objevit pigmentace melaninem. Někdy bývá dosti výrazný pruhovitý lymfoidní infiltrát.

Nodulární bazaliom

Nodulární varianta bazaliomu je nejčastější variantou bazaliomu. Histologicky je nodulární varianta charakterizovaná přítomností hnízd bazaloidních buněk v papilární i retikulární dermis, velikost může kolísat od maličkých až po poměrně velké. V přiléhajícím stroma jsou patrné štěrbinovité retrakce. V nádoru mohou být zachyceny i diferencované buněčné elementy. Mitózy a nekrózy jsou neobvyklé. Přibližně u jedné třetiny případů je patrná koexistence nodulární i superficiální varianty, poměrně častá je i koexistence mikronodulární varianty.

V přiléhajícím stroma bývají myxoidní změny, fibroblasty nebývají hojné. Ve stroma se mohou objevit diskrétní ostrůvky kalcifikací. Hojné štěrbinovité retrakce mohou způsobit přesun nádorového hnízda do hlubších vrstev dermis.

V nádorových buňkách a v histiocytech v přiléhajícím stroma se může objevit pigmentace melaninem.

Mikronodulární bazaliom

Mikronodulární varianta bazaliomu se obvykle makroskopicky manifestuje jako plakovitá neostře ohraničená indurace. Nádorové buňky se shlukují do uniformních hnízd podobných nodulární variantě, jen jsou menší a více nepravidelně rozptýleny. Zasahovat mohou až do dermis nebo dokonce do podkoží. Po excizích proto bývají častější recidivy. V okolí hnízd je patrná stromální reakce. Retrakční štěrbinovité prostory nejsou běžné.

Morfeaformní bazaliom

Morfeaformní (též sklerozující) varianta bazaliomu představuje agresivně rostoucí bazaliom. Makroskopicky obvykle imponuje jako bílá až žlutá vkleslá fibrotizovaná jizva, která obvykle nebývá ulcerovaná a obvykle nekrvácí.

Charakteristickým obrazem jsou štíhlé sloupce bazaloidních buněk, obvykle o šíři jedné až dvou buněk, někdy i více. Tyto sloupce jsou vestavěné v denzním a nízce celulárním vazivovém stroma. Mohou být přítomny nekrózy jednotlivých buněk, objevují se i mitózy. Štěrbinovité retrakce nejsou obvyklé.

Infiltrující bazaliom

Infiltrativně rostoucí varianta bazaliomu je tvořena nepravidelnými a různě velkými hnízdy až sloupci buněk. Mitózy a individuální nekrózy buněk bývají jasně patrné. Někdy je zachycena štěrbinovitá retrakce. Tumory jsou špatně ohraničené a proto jsou časté recidivy.

Zhruba třetina případů obsahuje příměs nodulární varianty bazaliomu.

Metatypický bazaliom

Metatypická varianta bazaliomu, možná též bazoskvamózní karcinom, je agresivní růstová forma bazaliomu. Histologicky je nádor tvořen rozeklanými pruhy prorůstajícími do struktur dermis. Je patrné abortivní palisádování. Nádorové buňky mají bazaloidní morfologii. Mezi nádorovými buňkami mohou být zachyceny cytoplazmatické můstky, může být patrná intracytoplazmatická keratinizace. Poměrně častá je příměs nodulární nebo superficiální varianty.

Diferencované bazaliomy

Diferencované bazaliomy se vyznačují tím, že buňky bazaliomu vykazují jistou diferenciaci. Tato diferenciace nijak neovlivňuje prognózu.

Keratotický bazaliom

Keratotický bazaliom, též pilární bazaliom, se histologicky jeví jako velká hnízda bazaloidních buněk obklopujících centrální keratinizaci a degeneraci. Centrální cysta je obvykle vyplněna keratinem a parakeratotickým detritem. Někdy bývá cysta vyplněna vrstvou granulárních buněk. Mohou být přítomny i kalcifikace. Stroma nebývá výrazné, mitotická aktivita je minimální a individuální nekrózy nejvýše ojedinělé. V lézi nedochází k pravé tvorbě vlasu.

Infundibulocystický bazaliom

Infundibulocystický bazaliom tvoří podlouhlé okrouhlé struktury vyplněné keratinovitými hmotami, které jsou ohraničené stratifikujícím epitelem se zřetelnou stratum granulosum a se zřetelnou zevní vrstvou bazaloidních buněk.

V diferenciální diagnostice s trichoepiteliomem a trichofolikulomem je klíčové, že chybí typické struktury folikulární diferenciace a naopak bývají příromny štěrbinovité rozštěpy mezi stroma a vlastním nádorem.

Folikulární bazaliom

Příležitostně může být diferenciace basaliomu podobná pilomatrixomu, kde na hnízda proliferujících bazaloidních buněk naléhají stínové buňky s eosinofilní cytoplasmou a nezřetelným jádrem (anukleární morfologie). Mohou být přítomny i kalcifikace. V diferenciální diagnostice je podstatné, že folikulární bazaliom se vyznačuje absencí mitóz, apoptotických buněk a high-grade jaderných atypií.

Pleomorfní bazaliom

Pleomorfní bazaliom je varianta jiných typů, zejména nodulárního bazaliomu. Vyznačuje se tím, že v nádoru jsou rozptýleny nebo i nahloučeny buňky s obrovskými homogenními jádry. Tyto buňky jsou aneuploidní, ale nijak nezhoršují prognózu; zřejmě se tedy jedná spíše o projev senescence než zhoršení biologického chování.

Bazaliom s diferenciací potních vývodů

Malé množství zejména nodulárních bazaliomů může vykazovat známky ekrinní nebo vzácně i apokrinní diferenciace. Tubuly tvořené eosinofilními buňkami jsou vnořeny do jinak typických agragátů bazaloidních nádorových buněk.

Bazaliom se sebaceózní diferenciací

Bazaliom se sebaceózní diferenciací může být od sebaceózního ademonu odlišen zejména tím, že na řezu nádorem tvoří více než 50 % buněk buňky germinativní vrstvy. Bývají zachyceny štěrbinovité retrakce stroma, stroma nereaguje desmoplasticky, nádor je obvykle pravidelnější a nemá sklony k pagetoidnímu šíření.

Pinkusův fibroepiteliom

Pinkusův fibroepiteliom se obvykle objevuje v gluteální rýze nebo v dolní části trupu jako růžový nebo masovitě červený nodul se staženou spodní hranou. Makroskopicky může připomínat seborhoickou keratózu. Mikroskopicky je tumor tvořen pruhy bazaloidního epitelu vnořeného do myxoidního stroma nebo do stroma s hojnými vřetenitnými buňkami a výraznou produkcí kolagenu, patrné jsou štěrbinovité retrakce.

Galerie

• Makroskopický vzhled bazaliomu
• 

  Bazaliom v preaurikulární oblasti.

• 

  Bazaliom na hřbetu nosu.

• 

  Bazaliom v oblasti zad.

• 

  Pigmentovaný bazaliom na nosním křídle.

• Nodulární varianta bazaliomu
• 

  H&E

• 

  H&E

• 

  H&E

• 

  H&E

• Superficiální varianta bazaliomu
• 

  H&E, 20x

• 

  H&E, 4x

• Fibroepiteliální růstový vzor bazaliomu
• 

  H&E,

• 

  H&E,

• 

  H&E,

• 

  H&E,

• 

  H&E,

Odkazy

Virtuální preparáty

nodulární bazaliom, H&E	superficiální bazaliom, H&E	solidní bazaliom, H&E	infiltrativní nesklerozující bazaliom, H&E	infiltrativní sklerozující bazaliom, H&E
zdroj: de.Pathowiki.org

Související články

• Bazaliom
• Nádory kůže

Literatura

• MILLS, S.E., et al. Sternberg's Diagnostic Surgical Pathology. 5. vydání. Lippincott Williams & Wilkins, 2012. s. 185-188. ISBN 9781451152890.

• CROWSON, A.N.. Basal cell carcinoma: biology, morphology and clinical implications. Mod Pathol [online]. 2006, vol. 19 Suppl 2, s. S127-47, dostupné také z <http://www.nature.com/modpathol/journal/v19/n2s/full/3800512a.html>. ISSN 0893-3952. 

• SELLHEYER, K.. Basal cell carcinoma: cell of origin, cancer stem cell hypothesis and stem cell markers. Br J Dermatol. 2011, vol. 164, no. 4, s. 696-711, ISSN 1365-2133.