Arteriální katetr

Arteriální katetr se používá jako vstup do tepenného řečiště pacienta – nejčastěji do arteria radialis nebo arteria femoralis, v některých případech i do arteria dorsalis pedis.

Indikace

Jednou z indikací je nutnost nepřetržitého invasivního měření krevního tlaku u oběhově nestabilních pacientů, především při nutnosti podávat vazoaktivní látky – invazivní měření tak umožňuje okamžitou reakci na rychlé změny tlaku a zhodnocení vlivu podávaných farmak. Katetr také umožňuje odhad tepového objemu a tím i srdečního výdeje. Dále je katetr indikován u složitých operačních výkonů, u kterých můžeme předpokládat kardiovaskulární komplikace. Dále je indikován u operací v řízené hypotenzi, kardiochirurgii a intraoperativním svorkování velkých cév. Druhou skupinou indikací je umožnění přístupu do arteriálního řečiště při nutnosti opakovaných odběrů arteriální krve na vyšetření (např. krevní plyny). Také je využíván u polytraumat, popáleninových úrazů nebo pokud není možno krevní tlak měřit neinvazivně. Vstup do tepenného řečiště se také používá v intervenční radiologii a kardiologii.

Kontraindikace

Mezi ně patří infekce v místě vpichu, poranění tepny nebo končetiny proximálně od místa vpichu, nádorové onemocnění na končetině nebo snížení lymfatické drenáže končetiny (např. po mastektomii s axilární lymfadenektomií) či arteriální insuficience nebo uzávěr arterie.

Princip měření TK

Tlak v tepně se přímo přenáší na sloupec tekutiny v dutině katetru. Není-li právě z katetru odebírána krev, aplikován proplachovací roztok nebo jinak snímání znemožněno, tlak je konvertován tlakovým převodníkem na elektrický signál, který je zesílen a převeden na obrazovku monitoru.

Hodnocení křivky invazivního TK

Tvar křivky arteriálního tlaku

Průběh tlakové křivky se liší dle snímané cévy – v proximální aortě je patrný menší rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem, mění se tvar a umístění dikrotického zářezu (uzávěr aortální chlopně). Čím distálněji, tím jsou měřené tlaky obvykle paradoxně vyšší (ačkoliv z fyzikálního hlediska teče krev z místa o vyšším tlaku do místa o nižším tlaku) – zvyšuje se odpor cév, a navíc se přidává komponenta gravitace – v dolních končetinách je vlivem gravitace tlak vyšší. Pro hodnocení tlaku je třeba dbát na polohu tlakového snímače – pokud je pod úrovní srdce, měříme hodnoty falešně vysoké a naopak.

Topografie a přístupy

• Arteria radialis – palpujeme na radiální straně zápěstí mezi radiem a musculus flexor carpi radialis. Pro snadnější palpaci a následnou punkci je vhodné polohování končetiny do dorzální flexe.
• Arteria brachialis – palpujeme v loketní jamce mediálně od šlachy musculus biceps brachii na extendované horní končetině.
• Arteria axilaris – v prostoru pod musculus coracobrachialis při abdukované končetině v externí rotaci a 90° flexi v lokti.
• Arteria femoralis – palpace v třísle pod ligamentum inguinale zhruba v mediální části stehna.
• Arteria dorsalis pedis – na dorzální straně nožní klenby mezi prvním a druhým metatarsem.

Pro lepší orientaci je možné použít ultrazvukovou kontrolu.

Technicky je arteriálním vstupem i Swan-Ganzův katetr, který se zavádí přes žilní systém zaplavením přes pravostranné srdeční oddíly do a. pulmonalis. Jeho využití je však popsáno v samostatném článku a jeho indikace jsou odlišné od indikace systémového arteriálního katetru.

V těchto topografických místech lze odebrat arteriální krev i jednorázově punkcí jehlou bez katetru, především pro vyšetření krevních plynů.

Vybavení pro punkci arterie

Arteriální katetr pro Seldingerovu techniku

Arteriální katetr pro „over the needle“ techniku

Pro punkci potřebujeme pomůcky pro sterilní punkci arterie (desinfekční roztok, sterilní roušky, sterilní rukavice, lokální anestetikum a injekční stříkačku s jehlou k jeho aplikaci), přetlakový set k napojení arterie na měřič krevního tlaku (infuse a tlaková manžeta) a vlastní punkční set, který se liší podle použité techniky:

• pro Seldingerovu techniku (punkční jehla, vodicí drát, vlastní katetr),
• pro over the needle techniku speciální punkční jehlu podobnou kanylám pro zajištění periferní žíly,
• pro intervenční techniky speciální zavaděč, který umožní introdukci katetrizačních nástrojů do lumina cévy – vlastní punkce probíhá obvykle Seldingerovou technikou.

Postup zavádění katetru

Aseptická technika – desinfekce, sterilní krytí, rouška přes ústa, sterilní rukavice. Nutné je dostatečné lokální umrtvení (Lidokain 1%, Mepivakain), dále ověření správnosti punkce (při pulsové vlně z katetru vytéká krev) a pečlivá dokumentace (datum a čas zavedení, místo vpichu, použití lokálních anestetik).

Postup krok za krokem

• Indikace výkonu,
• poučení pacienta,
• polohování pacienta,
• palpace arterie a ozřejmení vedoucích anatomických struktur,
• příprava operačního pole (desinfekce a sterilní zarouškování),
• lokální umrtvení pomocí lokálního anestetika,
• vlastní punkce arterie,
  • při Seldingerově metodě – zavedení katetru po vodiči přes předem dilatovaný punkční kanál a následné vynětí vodiče,
• napojení na infuzní set,
• pečlivá fixace zavedeného katetru stehem nebo sterilní páskou,
• napojení na senzor a monitor pro arteriální měření krevního tlaku Senzor musí být umístěn v úrovni levé srdeční komory! ,
• po kalibraci měříme krevní tlak.

Při jakékoli další manipulaci s celým systémem se snažíme dodržet sterilní postup.

Vyjmutí katetru

Katetr vyjmeme:

• pokud již není dále indikován.
• Při komplikacích jako je infekce nebo nejistá poloha katetru (např. vysunutí při špatné fixaci).

Postup při odstranění katetru

• Odstranění fixace katetru,
• desinfekce místa vpichu,
• vyjmutí katetru,
• sterilní krytí,
• aplikace tlaku na ránu,
• dokumentace (čas vyjmutí, vzhled místa vpichu, komplikace).

Komplikace

Mezi možné komplikace při použití arteriálního katetru patří perforace arterie a následné krvácení a hematom, infekce, trombóza a embolizace, otok, zalomení nebo ucpání jehly, špatná fixace katetru se změnou jeho polohy a možnosti tepenného krvácení.

Video

Toto video zobrazuje punkci a. radialis Seldingerovou technikou. (V části videa s vlastní punkcí je použit simulátor, proto je „krev“ světlá a teče velmi pomalu oproti obyklé reálné situaci.)

Odkazy

Externí odkazy

Zavedení katetru – YouTube instruktáž (anglicky)

Související články

• Krevní tlak
• Monitorování krevního tlaku
• Kanylace tepny

Použité materiály a literatura

• FN Olomouc Vstupy do arteriálního řečiště a ošetřovatelská péče
• KARIM VFN Zajištění intravenózního, intraarteriálního, tracheálního a intraoseálního vstupu
• ProceduresConsult Arterial Line Placement

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.

• ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 154–155. ISBN 9788074920660.