Vyšetření krevní srážlivosti

Přehled vyšetření hemostázy.

Schéma koagulace

Srážení krve neboli hemokoagulace je třetí fází zástavy krvácení. První fáze je tvořena nejprve reflexní, později humorální stimulací vazokonstrikce. V druhé fázi dochází k aktivaci a adhezi destiček a vzniku primárního (nestabilního) destičkového trombu. Třetí fáze pak zahrnuje aktivaci plazmatické koagulační kaskády a vznik fibrinové sítě stabilizující trombus.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hemokoagulace.

Indikace vyšetření krevní srážlivosti

• screeningové vyšetření – před invazivními výkony (operace, biopsie apod.);
• podezření na krvácivé nebo trombofilní stavy;
• monitoring antikoagulační léčby – Warfarin;
• pomocný ukazatel při hodnocení jaterní proteosyntézy.

Postup

Krev je odebrána do zkumavky s EDTA nebo s citrátem. Tyto látky mají schopnost vázat na sebe kalcium (vytvořit s ním komplex) a zabránit tak okamžitému srážení krve. Krev je bez prodlev odeslána do laboratoře, kde je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy. Poté jsou provedeny požadované testy, např. aPTT, PT = Quickův test, hladina fibrinogenu nebo D-dimery.

APTT

APTT (activated partial thromboplastin time, aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace.

Provedení

Při teplotě 37°C je do dekalcifikované plazmy je přidán kaolin - kefalinový komplex (kefalin - fosfolipid z králičího mozku) spolu s přebytkem vápenatých iontů. Kaolin zde představuje záporně nabitý povrch aktivující vnitřní cestu a kefalin funguje jako parciální tromboplastin(nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem!), t.j. vlastně náhražka destičkového fosfolipidu, nutného k aktivaci faktoru X. Tímto způsobem se aktivuje vnitřní a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.

Fyziologické hodnoty

• 25,9–40 s
• APTTR = hodnota pro srovnání s parametrem standardní plasmy je v rozmezí 0,83 - 1,3
• APTT je závislý především na počátečních dějích hemokoagulace ve vnitřní cestě (f. XII, XI, IX a VIII), protože tato část koagulace probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty, X, V, II a I.

Prodloužení

• hemofilie A (nedostatek f. VIII), hemofilie B (nedostatek f. IX), hemofilie C (nedostatek f. XI);
• léčba heparinem i.v., ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu s.c. – heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia antitrombinu III, který inhibuje faktory XII, XI, IX, X, II a VII. Kromě f. VII jsou všechny tyto změny zahrnuty v APTT. Heparin rovněž přímo ovlivňuje aktivitu faktoru X;
• léčba Warfarinem;
• von Willebrandova choroba – hereditární porucha tvorby vW faktoru, který je nosičem faktoru VIII a ovlivňuje tak jeho aktivitu;
• antifosfolipidový syndrom – přítomnost protilátek proti fosfolipidům;
• konsumpční koagulopatie – DIC.

Quickův test

Účinek warfarinu

Quickův test, PT (prothrombin time, protrombinový čas, TT (thromboplastin time)) neboli tromboplastinový čas, je test vnější a společné cesty. Udává rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III)

Provedení

Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.

Fyziologické hodnoty

• 12–15 s
• INR: 0,8–1,2 (80–120 %)

Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje.

Prodloužení

• fyziologicky u novorozenců – nedostatek faktoru VII;
• terapie Warfarinem nebo jiné stavy s hypovitaminózou K;
• terapie heparinem i.v.;
• těžká porucha jaterní proteosyntézy;
• konsumpční koagulopatie – DIC.

Další vyšetření

Metoda Lee-White

• Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády in vitro (ve zkumavce). Výsledek je závislý na stavu vnitřní větve a společného koagulačního systému.
• Normální čas je: 5–15 min při pokojové teplotě.
  

Celkové degradační produkty fibrinu 

• FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160 μg/l).
• Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje proteiny akutní fáze. Je ukazatel aktivované fibrinolýzy, z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na trombembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.
  

Koncentrace fibrinogenu

• Označuje se jako Fbg. Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi 1,5–4,5 g/l.
  

Antitrombin III

• Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární (konzumpce u DIC) deficit antitrombinu III představuje rizikový faktor trombofílie.
  

Trombinový čas

• Trombinový čas (TT, thrombin time) je přímé vyšetření konverze Fbg na fibrin.
• Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
• Fyziologické rozmezí je 17–24 s.
• Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.
  

Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity

• Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kyselinou octovou euglobulinová frakce, obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku α2-antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší.
• Fyziologický čas lýzy je 120–240 minut. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému.
  

Aktivovaný koagulační čas (ACT)

• Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37 °C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300 s, při MO v kardiochirurgii > 600 s.
  

Další vyšetření

• vyšetření proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor tromboembolické nemoci);
• vyšetření antifosfolipidových protilátek – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky;
• vyšetření fibrinolytického systému – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;
• vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády – dg. např. hemofilie A, B, C.

Zhodnocení vyšetření hemostázy

aPTT	PT (Quick)	trombocyty	Doba krvácivosti	Běžné příčiny
				Vaskulopatie, nedostatek f. XIII
			↑	Trombocytopatie
		↓	↑	Trombocytopenie
↑				Léčba heparinem, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII
	↑			Nedostatek f. VII
↑	↑			Léčba Warfarinem a jiné hypovitaminózy K
↑			↑	von Willebrandova choroba
↑	↑	↓	↑	Porušená jaterní proteosyntéza, DIC (sepse)

volně podle E. Lechlera

Odkazy

Související články

• Krev
• Krevní obraz
• Hemokoagulace
• Vyšetření krvácivosti

Externí odkazy

Testy na II. hemostázu - YouTube video

• Fyziologický atlas – hemostáza