Apendicitida (pediatrie)

Úvod

Akutní apendicitida je nejčastější indikací nitrobřišního chirurgického výkonu u dětí. Přesná patofyziologie zánětu apendixu je stále nejasná. Obecně však panuje shoda na tom, že roli hraje obstrukce lumen apendixu (koprolit - fekaloid, hyperplazie sliznice na podkladě infekce, přítomnost roupů). Typickou anamnézu lze získat přibližně u 50 % nemocných a asi 1/3 dětí s perforovanou apendicitidou bývá po prvním vyšetření poslána domů se špatně stanovenou diagnózou. Velice obtížné je stanovení správné diagózy u kojenců, batolat, mentálně retardovaných a u adolescentů (viz níže). U každého nemocného s bolestí břicha je nejzásadnější důkladná cílená anemnéza a fyzikální vyšetření.

Klinický obraz

Odlišnosti dle věku

• Typický průběh bývá u dětí předškolního a školního věku.
• Apendicitida u novorozenců je raritní a klinické příznaky jsou zcela atypické.
• Apendicitida u kojenců a batolat je velmi zrádná, protože klinický obraz odpovídá spíše dyspepsii či enterokolitidě.
• Chlapci v adolescentním věku často disimulují a dívky mají naopak sklon vážně stonat.

Typický průběh

• nejčastější prvotní příznak je  neurčitá tupá bolest břicha, často lokalizovaná nejdříve periumbilikálně
• později se může přidat  nausea,  zvracení,  průjem a  nechutenství (pokud však tyto doprovodné příznaky byly přítomny ještě před nastoupením bolesti, tak je diagnóza akutní apendicitidy méně pravděpodobná)
• intermitentní či křečovitý charakter bolesti u apendicitidy není častý
• při progresi stavu se přidává  zvýšená tělesná teplota,  Tachykardie a v krevním obraze  leukocytóza, bolest se přesouvá do pravého dolního kvadrantu břicha a mohou být přítomny klinické známky peritoneálního dráždění (pozitivní Pléniesovo, Rovsingovo či Blumbergovo znanení, obturátorový či psoatový příznak)
• děti si mohou bolestivou oblast chránit (především při fyzikálním vyšetření na lůžku)
• bolestivý bývá také pohyb (antalgické držení těla nebo reakce pacienta po skoku na místě)

Odlišnosti dle lokalizace apendixu

Různé pozice červovitého přívěsku a jejich četnost.

Známky peritoneálního dráždění nemusí být přítomné, pokud mezi apendixem a peritoneem je překážka:

• Apendix může být překrytý omentem, mesenteriem či tenkým střevem, zákonitě tomu tak je při retrocékální poloze apendixu.
• Pokud je apendix v laterocekální poloze, tak se palpační bolestivost zvýrazní v poloze pacienta na levém boku.
• Při subhepatální lokalizaci apendixu může klinický stav pacienta připomínat cholecystitidu.
• Při pelvické poloze apendix směřuje do malé pánve a může iritovat sigmoideum (tenesmy a průjmy) nebo močový měchýř (dysurické potíže a polakisurie).

Komplikovaný průběh

• Difúzní hnisavá peritonitida
  • došlo k perforaci apendixu a hnisavý zánět se dostal do jeho okolí
  • pacient bývá febrilní, má nauzeu a opakovaně zvrací (může být výrazně dehydratován)
  • břicho dýchá omezeně, peristaltika je oslabená až vymizelá
  • břicho je palpačně výrazně bolestivé s poměrně jasnými známkami peritoneálního dráždění
• Periapendikulární absces
  • zánět v tomto případě prostoupil do okolí apendixu také po perforaci, byl však úspěšně ohraničen za vzniku abscesového ložiska
  • pacient bývá febrilní, má nauzeu a zvrací
  • při fyzikálním vyšetření břicha jsou známky paralytického ileu
  • břicho je mírně distendované a difúzně bolestivé, maximum bolestivosti je v pravém hypogastriu a známky peritoneálního dráždění jsou naznačené
• Trojdobý průběh apendicitidy
  • došlo k perforaci apendixu a vzniku periapendikulárního abscesu, následně k perforaci abscesu a vzniku difúzní hnisavé peritonitidy
• Periapendikulární infiltrát
  • atypická a relativně málo častá forma akutní apendicitidy
  • zánět pokročí z lumen přes stěnu do okolí a fibrin přilepí okolní struktury k apendixu (střevo, omentum, ovarium)
  • anamnéza bývá delší (10–14 dní)
  • potíže dítěte nebývají paradoxně výrazné (chybí zvracení, max. subefebrilie)
  • v laboratoři bývá mírná elevace zánětlivých parametrů
  • při palpaci břicha může být hmatná rezistence tužšího charakteru v pravém hypogastriu, která je dobře patrná při palpaci per rectum
  • diagnózu potvrdí nález na UZ břicha

Diferenciální diagnostika

Apendicitida může napodobit téměř jakýkoliv patologický intraabdominální proces a naopak celá řada stavů může apendicitidu mimikovat. Diferenciální diagnostika je tedy poměrně široká.

• Hlavní diff. dg.
  • Reaktivní zánět mezenteriálních lymfatických uzlin - mezenteriální lymfadenitida
  • Virová gastroenteritida
• Další GIT etiologie
  • Invaginace
  • Zánět Meckelova divertiklu
  • Crohnova choroba
• U dívek
  • Torze ovaria
  • Ruptura extrauterinní tubární gravidity
  • Premenstruální či intermenstruální bolesti
• Cholecystitida a cholelitiáza
• Pankreatitida
• Močový systém
  • Pyelonefritida
  • Cystitida
  • Urolitiáza

Operační přistupy

Terapie

Léčba akutní apendicitidy je chirurgická a spočívá v odstranění (tzv. apendektomie) zánětlivě změněného apendixu. Operaci lze u dětí provést laparoskopicky nebo klasicky per laparotomiam.

Klasická apendektomie

Přístup do břišní dutiny nejčastěji volí skrze střídavý řez v pravém podbřišku. Poprvé tento řez popsal McBurney v roce 1893. Tento řez bývá v anglosaské odborné literatuře popisován jako tzv. Gridoronův řez. Dnes se nejčastěji volí modifikovaný McBurneyův řez s více transverzálním průběhem (tzv. Lanzův řez), přičemž jeho hlavní výhodou je lepší kosmetický efekt. Po proniknutí kůží, podkožím a Camperovou vrstvou se protne fascie šikmých svalů břišních, jejichž vlákna se od sebe oddělí tupou preparací až se obnaží peritoneum, které se otevře a do operační rány se luxuje cékum s apendixem (pokud je toto možné). Postupně jsou ligovány jednotlivé cévy v mesenteriolu apendixu, ten je poté podvázan a amputován. Pahýl na céku se tradičně zanoří a dvakrát převáže propichovou ligaturou. Následuje vysušení malé pánve a lůžka apendixu, výkon typicky končí uzavřením břišní stěny po vrstvách.

Laparoskopická apendektomie

			Tento článek potřebuje doplnit!
			Tento článek může být ještě lepší. Zdokonalte ho doplněním chybějících informací.
			Část k doplnění: Laparoskopická apendektomie

Použitá literatura

•  ŠNAJDAUF, Jiří a Richard ŠKÁBA. Dětská chirurgie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. ISBN 807262329X.

• HOLCOMB III, George W., J. Patrick MUPRHY a Daniel J. OSTLIE. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6. vydání. Elsevier, 2014. ISBN 145574333X.