Anamnéza - strukturovaná (Pediatrie)

V ordinaci praktického lékaře je vhodné mít ucelenou strukturu anamnézy, jednak si text můžeme uložit (vytvořit šablonu) a ušetřit si spoustu psaní a jednak nám pomůže v rychlé orientaci. Akademické dělení se zkratkami AA, EA, GA zhoršuje pochopitelnost pro pacienty. Rovněž z hlediska forenzního bychom měli uvést všechny informace, které od pacienta zjišťujeme, protože to jak odebíráme jednotlivé části není standardizováno a může se lišit lékař od lékaře (například pacientky často zapomínají při dotazu na léky uvést antikoncepci, při dotazu na kávu nám zase pacient nemusí zmínit konzumaci energetických nápojů. Například "AA:0", nevypovídá o tom zda jsme se pacienta ptali na problémy s jídlem, vhodné je proto psát "Alergie/potravinové intolerance: 0". "EA:0" – rovněž nevypovídá o tom na co jsme se pacientů ptali. Vzhledem k častému cestování do tropických oblastí je lepší zápis s informacemi o navštívených zemích.

Dobře vedená anamnéza během preventivních prohlídek šetří čas, například při odesílání na jiná pracoviště, poskytování výpisu z dokumentace (registrace u jiného lékaře), komunikace se sociální správou (všichni anamnézu většinou vyžadují).

Pokud jsme dítě zasílali například na ultrazvukové vyšetření břicha, případně jsme odebírali specializované testy např. hormony štítné žlázy, serologie celiakie, protilátky proti infekčním nemocem je vhodné je mít s datem odběru uvedeny (pokud byly provedeny za hospitalizace, nebo u specialisty je rovněž vhodné dopsat. V případě, že bude dítě odeslané na specializované vyšetření mohli by být zbytečně vyšetřeny znovu.

Sociální, rodinná a epidemiologická anamnéza se často dost prolínají a proto je lepší si na ně vyhradit společné místo.

Šablona strukturované anamnézy

			Šablona ke stažení
			Tuto pediatrickou anamnézu lze očištěnou od poznámek stáhnout jako soubor zde.
			Pokud došlo k úpravám šablony od okamžiku vytvoření souboru, je možné, že se nejedná o přesnou kopii. V případě pochybností nahlédněte do historie úprav článku.

Rodinná a sociální anamnéza

Žije s rodiči ve společné domácnosti/odděleně (byt/rodinný dům/farma) – doma bez problémů.

Měli bychom vědět, kdo se o dítě stará, případně zmínit jméno a datum narození pěstounů/osob jimž bylo dítě svěřeno do péče. Rodinná situace.

Matka: jméno, rok narození, zaměstnání, zdravotní stav

• její matka: zdravotní stav
• její otec: zdravotní stav

Otec: jméno, rok narození, zaměstnání, zdravotní stav

• její matka: zdravotní stav
• její otec: zdravotní stav

Dědičná onemocnění:

Srdeční onemocnění:

Náhlá smrt v rodině:

Poruchy krevní srážlivosti:

Zde pátráme například po cystické fibróze, nebo arytmických syndromech. Pokud se v rodinně takové onemocnění vyskytuje měli bychom dospívající a jejich rodiče upozornit na možnosti genetického vyšetření a prekoncepční péče. U novorozenců na možnosti prevence SIDS.

Nikotin:

Kofein:

Energetické nápoje:

Drogy:

Energetické nápoje jsou dnes velmi rozšířené a mohou například zvyšovat riziko vzniku arytmie, případně ovlivňovat výběr léků používaných k ukončení arytmie; je vhodné ptát se na množství za týden. U kardiologických pacientů upozornit na rizika.

Sourozenci:

• jméno, rok narození, zdravotní stav

Domácí zvířata: <seznam>

Často může být zvíře, třeba kočka u babičky spouštěčem alergie.

Škola/zaměstnání: třída, obor, spokojenost/problémy

Sport/volný čas: tělocvik, kroužky, mimoškolní aktivita, indoor koníčky

Veškeré aktivity, které dítě dělá. V případě, že se ničemu nevěnuje měli bychom rodiče povzbudit k zapojení dítěte do nějaké aktivity, zlepšení sociálních vazeb, případně zvýšení pohybové aktivity, hlavně u dětí s nadváhou (procházky se psem).

Cestování/epidemiologická anamnéza

Kontakt s infekčním onemocněním:

Vhodné doplňovat při každé prevenci, dochází k šíření tropických chorob, časté jsou rekreační pobyty v Africe. např. Bulharsko 2023, Egypt 2024/07

Předchozí praktický lékař: jméno, adresa, kontakt

V případě častého stěhování pacientů může být jejich dokumentace u několika různých lékařů.

Osobní anamnéza

Narozen/a v: <nemocnice>, z <X>. těhotenství, porod ne/spontánní, záhlavím, týden gestace: <X>.

Porodní hmotnost <X> g / cm. AS 10-10-10, poporodní adaptace bez komplikací/komplikovaná, vyšetření kyčlí s ne/normálním nálezem.

Psychomotorický vývoj v normě, kojen/a <X> měsíců. Krevní skupina: <X>

Vrozené vývojové vady: 0/seznam

Screeningy: Otoakustické emise, katarakta, UZ ledvin, UZ a vyšetření kyčlí, metabolické vady, SMA, SCID, CCHD.

Je vhodné zmínit, které VVV se testovaly, dochází ke změnám. V čase zavádění pilotního SMA a SCID byli zapojeny pouze některé porodnice a informace o tom kdo byl vyšetřen se obtížně dohledávají.

Očkování: TBC - neindikováno, Dle kalendáře.

Očkování proti TBC je dle indikačního dotazníku a jeho výsledek je vhodné si poznamenat.

Hospitalizace:

• Datum, místo, délka, důvod, zákroky

Operace/Invazivní vyšetření: 

Neměli bychom zapomínat na gastroskopii, kolonopskopii, bronchoskopii nebo katetrizační vyšetření.

Úrazy:

• Věk, typ, řešení, hojení, komplikace

Prodělaná onemocnění:

COVID-19: ne/ano věk a průběh

Chřipka: ne/ano věk a průběh

Varicella: ne/ano věk a průběh

Běžná nemocnost

Vhodné uvádět všechna předepsaná antibiotika, s výhodou hladinu CRP při onemocnění. Např. 2022/11 Angina (Ospen).

Odborné poradny:

• Alergologie - MUDr.  

Vhodné uvádět provedená vyšetření a výsledky např: 03/2020 spirometrie v normě, 05/2020 Prick testy: pozitivní trávy.

• Dětská chirurgie - MUDr.
• Dermatologie - MUDr.  
• Endokrinologie - MUDr.  
• Gastroenterologie - MUDr.  
• Genetika - MUDr.  
• Hematologie - MUDr.  
• Imunologie - MUDr.  
• Kardiologie - MUDr.

U vrozených vad je důležitá hemodynamika (například: defekt komorového septa hemodynamicky nevýznamný), Vývoj vady (například: tepenná dučej - uzavřena v prvním roce života). Vyšetřené metody EKG, ECHO, EKG Holter, ABPM.

• Metabolické vady - MUDr.  
• Nefrologie - MUDr.
• Neonatologie - MUDr.
• Neurologie - MUDr.  
• Oční - MUDr.  
• ORL - MUDr.  
• Ortopedie - MUDr.  
• Pneumologie - MUDr.  
• Psychiatrie - MUDr.  
• Psychologie - Mgr.  
• Revmatologie - MUDr.  
• Urologie - MUDr.  
• Logopedie Mgr.  
• Zubní lékař/dentální hygienistka -  
• Laboratoř:  
• Zobrazovací metody:  

Alergie/potravinové intolerance:  

Často pacienti nemusí udat nesnášenlivost laktózy jako alergii. Případně vynechávají ze stravy některé potraviny, na které nemají otestovány alergie.

Gynekologická anamnéza

Menzes od <x> let, nepravidelně/pravidelně Gynekolog – poslední vyšetření: <kdy>

Antikoncepce: ne/ano typ:

Na antikoncepci bychom se měli ptát vždy, dívky často při dotazu na léky zamlčí.

Farmakologická anamnéza

Trvalá medikace/doplňky stravy:

Dnes časté užívání kratomu, nebo jiných anabolik a streroidů. Různé bylinné přípravky a homeopatika mohou obsahovat látky ovliňující metabolismus léků.

Trvalé diagnózy:

Souhrn diagnóz pro rychlou orientaci.

Plán:

Další vyšetření, kontroly, pravidelné odběry.

Odkazy

Použitá literatura

Vyhláška č. 70/2012 Sb. Vyhláška o preventivních prohlídkách

Vyhláška č. 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci