Konkomitantní a paralytický strabismus

Strabismus
Strabismus
Strabismus u dítěte způsobený retinoblastomem
Rizikové faktory	Downův syndrom, Edwardsův syndrom, DMO
Klasifikace a odkazy
MKN	H49, H50
MeSH ID	D013285
OMIM	185100
MedlinePlus	001004
Medscape	1198876

Strabismus nastává, když osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému bodu. Reakcí CNS na šilhání a jím způsobenou diplopii jsou adaptační mechanismy. Zpočátku pozorujeme supresi – reverzibilní stav, kdy je potlačen zrakový vjem postiženého oka. Trvalým a progredujícím stavem potlačení zrakového vjemu nastává amblyopie (tupozrakost).

Dělení strabismu

1. Podle etiologie:
   • konkomitantní strabismus
   • paralytický strabismus
2. Podle směru:
   • esotropie (strabismus convergens) – postižené oko směřuje mediálně
   • exotropie (strabismus divergens) – postižené oko směřuje laterálně
   • hypertropie (strabismus sursumvergens) – postižené oko směřuje kraniálně
   • hypotropie (strabismus deosumvergens) – postižené oko směřuje kaudálně

Konkomitantní strabismus

• úhel šilhání je stejný ve všech pohledových směrech a motilita očí není porušena
• výskyt výhradně v dětském věku (incidence přibližně 5,3–7,4 % dětí), nejčastěji vzniká do 2. roku života

Etiologie

Porucha ve vývoji senzomotorických mechanismů, narušení vývoje binokulárního vidění.

• nekorigované refrakční vady
• insuficience fúze (oči s rozdílnou dioptrickou vadou)
• jednostranné postižení zrakové ostrosti (oční vady – vrozená katarakta, chronické choroby sítnice apod.)
• anomálie ve tvaru a velikosti orbity
• poruchy CNS (perinatální léze, encefalitida, prematurita, cerebrální trauma)

Jednotky konkomitantního strabismu

Esotropie

• kongenitální a infantilní esotropie – vznik do 6 měsíců, malá refrakční vada, nystagmus, hypermetropie
• získaná esotropie – nejčastější typ; objevuje se buď mezi 1.–3.rokem (jednostranné šilhání a velké riziko amblyopie) nebo mezi 4.–7.rokem
• akomodativní, refrakční esotropie – hypermetropie kolem +4,0 až +7,0 D, nutná korekce brýlemi, která konvergenci spraví
• abnormální akomodativní konvergence – forma akomodativního strabismu (způsobena poruchou rovnováhy mezi konvergencí a akomodací)
• esotropia ex anopsia – šilhání následkem zhoršení zrakové funkce jednoho oka po úrazu nebo onemocnění

Exotropie

• bazální (konstantní) exotropie – dítě šilhá do blízka i do dálky
• intermitentní exotropie – zjevné šilhání jen při pohledu do dálky
• exotropia ex anopsia – šilhání následkem zhoršení zrakové funkce jednoho oka po úrazu nebo onemocnění
• konsekutivní exotropie – šilhání po předchozí operaci strabismu

Vertikální strabismus

• primární dysfunkce dolních šikmých svalů – nadměrná aktivita šikmých svalů ve směru jejich činnosti
• disociovaná vertikální deviace – stočení oka vzhůru ve směru jeho disociace

Diagnostika

Zásadní je důkladná anamnéza (rodinná, osobní, průběh těhotenství a porodu, úrazy hlavy, infekce). Následuje zjištění zrakové ostrosti pomocí optotypů, vyšetření očního pozadí (vyloučení leukomu, katarakty, retinoblastomu), vyšetření refrakce (refraktometrem) a vyšetření motility očí.

Při krycím testu pacient fixuje bod ze vzdálenosti šesti metrů, zakryje si zdravé oko (u dětí jej zakryje rodič nebo lékař) a šilhající oko by se mělo natočit přímo k fixovanému bodu. Úchylka šilhání se poté měří jako úhel mezi postavením oka při šilhání a při zakrytí.

Zakrytí zdravého oka musí být úplné, často je ponechána štěrbina při nose a dítě následně pozoruje bod zdravým okem skrze ni.

Terapie

Terapie spočívá v korekci refrakční vady, čímž je odstraněna akomodativní složka šilhání. U divergentního strabismu provádíme antikorekci, při které dítě záměrně hypermetropizujeme a donutíme jej tak k posílení konverence.

Prizmatické brýle opticky mění chod paprsků a umožňují tak eliminaci diplopie.

Cílem případné chirurgické terapie je dosažení paralelního postavení bulbů po vyléčené amblyopii. Dochází k myektomii (posílení okohybných svalů) nebo retropozici (jejich oslabení). Tím dochází k upravení postavení očí.

Amblyopii lze dobře léčit pouze do 6–9. let věku (čím dříve, tím lépe). Léčba probíhá zakrytím zdravého oka a donucením mozku používání oka "lenivého". Tato schopnost se snižuje s věkem, jak mozek ztrácí svou plasticitu.

Paralytický strabismus

• úhel šilhání se mění v různých pohledových směrech a motilita očí je porušena
• způsoben paralýzou nebo parézou okohybných svalů
• vyskytuje se především v dospělém věku (u dětí asi 1 % všech strabismů)

Etiopatogeneze

• intrakraniální a orbitální nádory
• zánětlivé afekce (meningitida, encefalitida)
• toxické afekce (botulismus, abúzus alkoholu)
• metabolické poruchy (deficit vitaminu B, diabetes mellitus)
• vaskulární afekce (cévní mozková příhoda, trombóza)
• degenerativní onemocnění (roztroušená skleróza)
• traumata (při blow-out fracture vzniká pseudoparéza uskřinutím m. rectus bulbi inferior)

Klinické znaky

• omezení pohyblivosti oka ve směru činnosti svalu
• úchylka se zvětšuje ve směru činnosti svalu
• diplopie
• kompenzační postavení hlavy (pacient nalezne takovou polohu hlavy, ve které je diplopie nejmenší)
• hypofunkce/hyperfunkce ostatních okohybných svalů

Terapie

Terapie může být konzervativní nebo chirurgická.

Při konzervativní terapii je pacient sledován, někdy dochází ke spontánní regresi (typicky u traumatické nebo zánětlivé etiologie). Případně se předepisují prizmatické brýle či okluze pro prevenci vývinu amblyopie.

Dostupná jsou i ortoptická cvičení pro oslabené svaly, případně botulotoxin pro oslabení antagonistického svalu. Jedná se však pouze o přechodnou terapii, jejíž účinek za pár měsíců vyprchá.

Chirurgický zákrok se může provádět asi 6 měsíců po vzniku potíží.

Klasifikace okohybných poruch

Neurogenní poruchy motility

• infranukleární poruchy – postižena periferní vlákna hlavových nervů
• nukleární poruchy – postižení jader hlavových nervů III, IV, VI
• supranukleární poruchy – narušení paramediánní ponto-retikulární formace
• internukleární poruchy – postižení nervových vláken spojujících dvě mozková jádra

Myogenní poruchy motility

• Graves-Basedowova choroba
• Myasthenia gravis
• chronická progresivní oftalmoplegie

Klinický obraz obrn hlavových nervů

 Podrobnější informace naleznete na stránce Okohybné poruchy/PGS/diagnostika.

Obrna n. abducens

• n. abducens inervuje m. rectus bulbi lateralis (externus)
• při obrně je omezen pohyb postiženého oka temporálním směrem
• primární postavení oka: oko je stočeno směrem dovnitř a při abdukci se zvětšuje úhel šilhání
• kompenzační postavení hlavy: obličej je stočen ve směru činnosti postiženého svalu, ale obě oči jsou stočeny opačným směrem

Obrna n. oculomotorius

• n. oculomotorius inervuje mm. recti (kromě m. rectus lateralis) a m. obliquus bulbi inferior
• obrna může být částečná nebo úplná (poškozeny také m. ciliaris a m. sphincter pupilae)
• primární postavení: oko v divergentním postavení a lehce stočeno dolů, nápadný pokles víčka (obrna zvedače víčka) – ptóza

Obrna n. trochlearis

• n. trochlearis inervuje m. obliquus bulbi superior
• primární postavení: oko stočeno nahoru
• kompenzační postavení hlavy: hlava skloněna ke zdravé straně
• Bielschowského test: při pasivním náklonu hlavy pacienta k postižené straně se oko s obrnou výrazně uchyluje směrem vzhůru

Odkazy

Související články

• Duannův retrakční syndrom

Použitá literatura

• ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. 1. vydání. Galén, Karolinum, 2006. 373 s. ISBN 80-7262-404-0.