Asthma bronchiale/PGS (VPL)


			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu `{{Pracuje se}}` a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v neděli 22. dubna 2012 v 14:23.


			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

Asthma bronchiale je celoživotní chronické onemocnění dýchacích cest. Odhadovaný počet astmatiků je cce 300 milionů (celosvětově). Posledních 20 let pozorujeme nárůst zvl. u dětí a mladistvých - stává se nejčastějším chronickým onemocněním u dětí (i v ČR). Spolu s nárůstem se zvyšuje zdravotně-sociálně-ekonomický dopad astmatu na nemocného, jeho rodinu i společnost. Bývá též nedostatečně a opožděně diagnostikováno a léčeno. V ČR je odhadem 250000–350000 astmatiků nyní nediagnostikovaných. Astma nelze zcela vyléčit, cílem je účinná kontrola onemocnění a jeho příznaků. Nejčastěji jde zvládat ambulantně, zatímco při neléčeném astmatu vznikají ireverzibilní funkční změny a zhoršuje výkonnost pacienta.

Definice

GinA (Globální iniciativa pro astma) vydala informaci (revize 11/2007) zdůrazňující zánětlivý charakter:

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, účastní se v něm mnoho buněk a buněčných působků. Je to chronický zánět, který způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity', což vede při dýchání k opakovaným epizodám pískotů, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle (zvl. v noci a časně ráno). Obvykle provázeno rozsáhlou proměnlivou bronchiální obstrukcí, která bývá spontánně či po léčbě reverzibilní.

Epidemiologie

Prevalence:

celková astmatu v ČR - cca 8%.
u dětí - více než 10%.

Úmrtnost:

v ČR velmi nízká (posl. 10 let) asi 1/100 tis. obyvatel.

Zvýšené riziko vzniku astmatu v rodinách alergiků a atopiků (zvl. alergická rýma, atopická dermatitida).

Etiologie a patogeneze

Vznik astmatu:

uplatňují se rizikové faktory vnitřní (na straně hostitele) a zevní (z vnějšího prostředí).
Vnitřní faktory - ovlivňující pravděpodobnost vzniku astmatu patří:
- genetická predispozice (ke vzniku a rozvoji astmatu),
- atopie
- hyperreaktivita dýchacích cest
- spoluúčastnit se může i pohlaví (děti: častější u chlapců, dospělí: u žen).
Zevní faktory - vedou k vyšší vnímavosti, exacerbaci či jsou příčinou perzistujících příznaků:
- vdechované alergeny
- profesní senzibilizující látky

nejprve senzibilizují dýchací cesty (již od 17. týdne intrauterinního života) a pak udržují astmatický zánět.

v obytných budovách zvl. roztoče, alergeny domácích zvířat,
z vnějšího prostředí zvl. pyly a plísně.

Tabákový kouř, pasivní i aktivní kouření (zvl. matky v těhotenství) a znečištění ovzduší.

po fázi senzibilizace i jako tzv. spouštěče, vyvolávají exacerbace.
ev. nespecifické podněty:
- respirační infekce,
- námaha,
- hyperventilace,
- změny počasí,
- potraviny,
- emoční napětí atd.

Klinický obraz astmatu

Vznik je možný v kterémkoli věku.

Typické se opakují stavy dušnosti:
- s pískoty na hrudníku,
- pocitem sevření či tíhy na hrudi,
- dráždivým kašlem (převažuje/jako jedniná známka),
potíže nejčastěji v noci/ráno.

Charakteristická:

velká variabilita stavu,
rychlý rozvoj příznaků,
při exacerbaci klidová dušnost,
na plicích poslechově množství pískotů, prodloužený výdech,
závažné stavy ev. i tzv. „tichá plíce“ bez spastických fenoménů.
mimo exacerbace - též asymptomatický se zcela normálním fyzikálním nálezem.

Přítomny často komorbidity:

alergická rýma,
ev. atopická dermatitida,
doplňují tak klinický obraz astmatu.

Diagnostika

Anamnéza

Je velmi důležitá, potvrzení vyšetřením plicní funkce. Charakteristická je variabilní a reverzibilní obstrukční ventilační porucha.

Spirometricky

Zlatý standard (vyšetření metodou smyčky průtok/objem): můžeme zjistit obstrukční ventilační poruchu, tj.:

snížení FEV₁ (usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu) pod 80% náležité hodnoty a/nebo
snížení poměru FEV₁/FVC (FVC – usilovná vitální kapacita) pod 70%.

Parametrem plicní funkce k ambulantnímu sledování pacientem je PEF (tj. vrcholový výdechový průtok),

hodnota snížená - bronchiální obstrukce.

Podle míry a variability obstrukce, subjektivních obtíží a četnosti nutnosti užívání úlevové medikace se astma dělilo na stupně:

Stupeň astmatu	příznaky denní	příznaky noční	exacerbace	plicní funkce	denní variabilita	β₂-agonisté (s rychlým nástupem účinku)
1.st. = intermitentní	< 1× týdně	≤ 2× měsíčně	krátké	FEV₁ ≥ 80%, PEF ≥ 80%	< 20%	< denně
2.st. = lehké perzistující	> 1× týdně, < 1× denně	> 2× měsíčně	vliv na denní aktivity a spánek	FEV₁ ≥ 80%, PEF ≥ 80%	20–30%	< denně
3.st. = středně těžké perzistující	denně	> 1× týdně	narušení běžné denní činnosti a spánku	FEV₁ 60–80%, PEF 60–80%	> 30%	denně
4.st. = těžké perzistující	denně	často	omezení fyzických aktivit	FEV₁ ≤ 60%, PEF ≤ 60%	> 30%	denně

FEV₁ – usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, hodnota FEV₁ (v % náležité hodnoty (NH)).
PEF – vrcholový výdechový průtok, hodnota PEF (v % osobní nejlepší hodnoty (ONH))).

Při nesplnění všech ukazatelů, resp. charakteristiky daného stupně, zařadíme pacienta do vyššího stupně.

Obstrukce:

je reverzibilní (kromě nejtěžších stadií s fixovanou obstrukcí),
potvrdí bronchodilatační test (BDT):
- standardní BDT se provede podáním 400µg salbutamolu pacientovi (ideálně inhalačním nástavcem), výsledek zjistíme spirometrií po 30 minutách. Postbronchodilatační hodnoty srovnáme s prebronchodilatačními (výchozími):
- pozitivní je signifikantně při zlepšení FEV₁ ≥ 12% a zároveň o 200ml nebo zlepšení hodnoty PEF ≥ 15%. V klidovém období můžeme naměřit zcela normální hodnoty plicní funkce;
provedeme tedy test na přítomnost hyperreaktivity dýchacích cest pomocí bronchokonstrikčního testu nespecifickým agens.

Alergologické vyšetření

Vyšetření podílu alergie - odhalení rizikových faktorů a spouštěčů;

kožní (prick) testy standardizovanými alergeny a/nebo
sérová hladina specifických IgE.

Pozitivní nálezy potvrdíme z anamnézy.

Samotné celkové IgE nemá pro diagnózu alergie zásadní význam.

U profesního astmatu nezbytně musíme kauzalitu prokázat, k tomu slouží:

expoziční test na pracovišti či
specifický bronchoprovokační test s podezřelou látkou.

Alergologické vyšetření provedeme při každém podezření na astma.
Kvůli čekání na výsledeky alergologického vyšetření neodkládáme zahájení léčby astmatu.

Diferenciální diagnostika

Dg. astma bronchiale podporuje současný výskyt alergické rýmy nebo atopické dermatitidy, ev. pozitivní rodinné anamnézy alergií.

V dif.dg. uvažujeme choroby:

s projevy dušnosti, kašle, pískotů, pocitů tíže na hrudi a/nebo
s bronchiální obstrukcí - zvl. nutné zvážit možnost chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN):
- typické: chronické, trvalé, postupně progredující potíže a ireverzibilita bronchiální obstrukce.
- cca 10% pacientů má současně astma + CHOPN.
dif.dg. úvaha je někdy obtížnější u aktivních kuřáků.
aspirace cizích těles (zvl. u dětí s seniorů),
tzv. pseudoastma (nejčastěji z dysfunkce hlasových vazů (VCD – vocal cord dysfunction).

Schema

Klinický obraz + anamnéza + fyzikální vyšetření:

pneumologické vyšetření (+ ev. odběr materiálu na morfologické vyšetření)
spirometrie:
- obstrukce => bronchodilatační test:
  - pozitivní => ASTMA
  - negativní => CHOPN / jiná nemoc s obstrukcí
- normál => bronchodilatační test
  - pozitivní => ASTMA
  - negativní => nejde o nemoc s poruchou ventilace
- restrikce susp. - dif.dg. např. IPF, kardiální insuficience, ...
alergologické vyšetření
- negativní => atopie neprokázána
- pozitivní => ATOPIE prokázána => ATOPICKÉ ASTMA

U astmatu a atopického astmatu zahájíme terapii: alergenová vakcinace, farmakoterapie, režimová opatření.

Klasifikace astma bronchiale

Starší klasifikace dle závažnosti klinického stavu před zahájením léčby (tab. nahoře) - nevýhody:

neuvažuje skutečnost rozdílné reakce na léčbu, rozdílné úspěšnosti léčby.
Tíže astmatu či odpověď na léčbu se v průběhu choroby může měnit.

Nová klasifikace vychází z úrovně kontroly

přísné požadavky: každý týden s exacerbací je týdnem bez kontroly astmatu a důvodem k revizi udržovací léčby,
3 stupně: pod kontrolou, pod částečnou kontrolou nebo pod nedostatečnou kontrolou.

Úroveň kontroly	denní příznaky	omezení aktivit	noční příznaky (buzení)	potřeba úlevových léků	funkce plic	exacerbace
Astma pod kontrolou (všechny znaky splněny)	žádné (≤ 2× týdně)	žádné	žádné	žádné (≤ 2× týdně)	normální	žádné
Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoliv ze znaků splněn)	> 2× týdně	jakékoliv	jakékoliv	> 2× týdně	< 80% NH nebo ONH*	≥ 1 za rok
Astma pod nedostatečnou kontrolou (kterýkoliv ze znaků splněn)	≥ 3 znaky částečné kontroly v týdnu					1 v kterémkoli týdnu

NH = náležitá hodnota, ONH = osobní nejlepší hodnota

Terapie

Terapie asthma bronchiale a astmatického záchvatu rozebírají další 2 atestační otázky:

Vybavení ordinace VPL

V první linii (všeobecný praktický lékař, ambulantní specialista, lékař RZP) by měl mít k iniciální léčbě exacerbace astmatu k dispozici kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření:

výdechoměr,
pulzní oxymetr,
inhalační nástavec („spacer“) pro děti i dospělé či nebulizátor
inhalační β2-agonisty s rychlým nástupem účinku,
perorální kortikosteroid (Prednison 20mg nebo Medrol 16mg)
ev. zdroj kyslíku.

Akutní exacerbace astmatu má vést k rozboru příčin, které ji způsobily.

Odkazy

Související články

Externí odkazy

www.svl.cz/....astma-2008.pdf

Zdroj

Reference

Použitá literatura

SALAJKA, František. Asthma bronchiale : Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře [online] . 1. vydání. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. Dostupné také z <http://www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/doporucenepostu/doporucenepostu5>. ISBN 978-80-86998-26-8.

SALAJKA, F, S KONŠTACKÝ a V KAŠÁK. Asthma bronchiale : Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. 1. vydání. Praha : Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.

SALAJKA, F, V KAŠÁK a P POHUNEK. Diagnostika, léčba a prevence průduškového astmatu v České republice : Uvedení globální strategie do praxe. 1. vydání. Praha : Jalna, 2008.

Doporučená literatura