Transplantologie/SŠ (sestra)

Transplantologie = multidisciplinární obor, který zahrnuje legislativu transplantací, přípravu příjemce transplantátu, získávání orgánu k transplantaci, chirurgii, pooperační péči, imunosupresivní a antirejekční terapii. Druhy transplantace

Diagnostika smrti mozku

Smrt mozku = nezvratná ztráta funkce mozku, včetně mozkového kmene → nezvratné strukturální poškození mozku

3 kritéria:

Stav, kdy lze uvažovat o diagnostice smrti mozku – pomocná vyšetření (CT, MR, SONO, Doppler) → vyloučení reverzibilní příčiny komatu (intoxikace, hypotermie, metabolické a endokrinní poruchy, tlumivé a relaxační účinky léků), koma trvající déle než 6 hodin
Diagnostické testy

vyšetření reflexu mozkového kmene – areflexie nad C1
fotoreakce – pupilární zornicový reflex
korneální reflex
vestibulookulární reflex
motorická reakce při algickém podráždění
absence reflexní odpovědi na stimulaci bronchů
apnoický test
atropinový test – není povinný

Spinální reflexy mohou býti zachovány!!!!!

Vyšetření, která zjišťují smrt mozku

mozková panangiografie
mozková perfuzní scintigrafie
vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů
transkraniální dopplerovská sonografie

Legislativní normy odběru orgánů:

Zákon č. 285/2002, každý občan ČR je potencionálním dárcem, souhlas je nutný jen u dětí, nezletilých, nesvéprávných osob
Registr nesouhlasících s posmrtným odběrem
Odběry se neprovádí u osob ve výkonu trestu, podezření na nakažlivou chorobu, pokud nejsou orgány schopny dobré funkce, u sepse a malignit vyjma primárních TU mozku, některých kožních nádorů, nádorů děložního čípku in situ

Mezi relativní kontraindikace patří poranění orgánu, onemocnění orgánu v anamnéze, věk dárce, nepříznivé výsledky klinických a biochemických vyšetření

Povinný je protokol o zjištění smrti

Dárce orgánů

„Ideální dárce“ věk 5–55 let, negativní anamnéza, hemodynamická stabilita, normální funkce orgánů, resuscitační péče nepřesahující 3 dny
Živí, mrtví dárci
Vyšetření před odběrem orgánů – vyloučení infekce štěpu, běžná laboratorní vyšetření+HIV, HbsAg, CMV, KS, HLA typizace, shoda velikostí dárce a příjemce, povrchové známky na bílých krvinkách – určení 6 antigenů-aktuální crossmatch

Péče o dárce orgánů

Komplexní resuscitační péče
Pravidlo 4 x 100 → systola minimálně 100 torr, diuréza minimálně 100 ml/hod, pO2 v ABR minimálně 100 mmHg, Hb minimálně 100 g/l
Perfuze orgánů → CVP 12–15 cm H2O, vyrovnaná bilance, vazopresory
Bilance tekutin – rozvoj diabetes insipidus
Substituce kalia – hypokalemie, hypernatrémie
Hypotermie – udržet TT nad 35 °C
Poruchy koagulace – DIC
ATB profylaxe

Transplantační tým a činnost koordinátora

Transplantační centra dle regionů
Stanovení potencionálního dárce - vyšetření biochemické, hematologické, virologické, koagulace, neurologické, ECHO při odběru srdce,SONO při odběru jater,…, stanovení mozkové smrti

transplantační zákony

Nahlášení do koordinačního centra v ČR → najít vhodného čekatele → kontaktovat ho a zajistit převoz do nemocnice → zajistit operační a transplantační tým, operační sál, načasovat odběr v souladu s příjezdem příjemce, kontaktovat ostatní centra, při mimoregionálním odběru zajistit údaje o dárci, kontaktovat příjemce, zajistit transport orgánů – RLP, LZS

Operační sál

Naředit konzervační roztoky, zajistit perfuzi orgánů, vhodné skladování, balení

Chlazení orgánů = studená ischemie → doba od přerušení oběhu krve orgánem v těle dárce do obnovení oběhu krve orgánem v těle příjemce

Orgány uchovávány ve speciáních konzervačních roztocích, ve 2 sáčcích, v prvním je voda nebo konzervační roztok, ve druhém ledová tříšť, třetí sáček na sucho, sterilně balený orgán, transport ve speciálních boxech

Informace o přesném časovém odběru, předpokládaném návratu, koordinace s transplantačními centry, transport
Na sál má jít dárce s kompletní dokumentací → 3x list o prohlídce mrtvého, 1x průvodní list k pitvě, protokol o stanovení smrti mozku

Transplantace plic

Skladování plic max. 5 hod.
Krevní skupina identická, velikost plic dárce = příjemce, dárcovské plíce mohou být nepatrně větší
Stav příjemce, čekací doba
Vyšetení: CVP 6–10 cm H2O, RTG plic 1m od RTG desky, měříme rozpětí plicních křídel, bronchoskopie plic

Hyperoxygenační test: 2x po sobě vyšetřovaná ABR → 1. vyšetření při nastavení PEEP 10 cmH₂O na UPV a FiO₂ 0,40 %, při druhém PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 100%

Pooperační péče, komplikace, medikamentózní terapie:

Pooperační péče se řadí mezi nejsložitější a nejnáročnější v intenzivní péči, medicíně, funkce plic je vellice zranitelná, riziko rejekce a infekčních komplikací velmi vysoké
Velmi důležitá je analgézie, toaleta dýchacích cest,včasné zahájení příjem p.os, sledování fyziologických funkcí, výsledků kompletních odběrů dle transplantačních center

Komplikace plicní:

krvácení
pneumothorax
arytmie
v pooperačním období reperfúzní edém plic
akutní rejekce
infekce (cytomegalovirová) = včasná diagnostika a léčba jsou důležité pro přežití
dehiscence bronchiální anastomózy
stenozy
bronchomalacie

Komplikace mimoplicní:

Spojeny s imunosupresivní léčbou

chronická renální insuficience
hypertenze
osteoporóza
DM
hyperplasie gingivy
hisrsutismus
alopecie
potransplantační lymfom
kožní a nekožní malignomy

Terapie:

Inhalace Amhotericin B, Gentamycin do kompletní zhojení bronchiální anastomózy
Imunoterapie – velmi intenzivní

Methylprednisolon
V bezprostředním pooperačním období trojkombinace imunosupresiv – užívaná doživotně!!!! – Cyclosporin, Mycophenolatmofetil, Prednison

důležitá je kontrola sérové hladiny a adektvátní úprava dávkování pro toxixitu daných léčiv, :*širokospektá ATB – Cotrimoxazol

Bronchoskopie- kontrola bronchiálních anastomóz každé 3 dny u UPV, získání biologického materiálu, laváže, plicní biopsie
Intenzivní fyzioterapie: polohové drenáže po jednostranné transplantaci, poloha na neoperované straně zlepší ventilaci transplantované plíce, masáže k mobilizaci sekretu, zabránění hypostázy, intenzivní dechová RHB, osobní spirometry s poučením i do domácího léčení – včasný záchyt komplikací

Život po transplantaci

Dieta a výživa – racionální strava – dostatek zeleniny a ovoce, vyvarovat se grapefruitů – mohou zvyšovat hladinu imunosupresivních léků, neslaná dieta
Lidem s imunosupresivní léčbou nesmí být podávána očkovací látka s živou nebo oslabenou vakcínou – očkování proti zarděnkám, žluté zimnici,..
V prvním roce po transplantaci se vyhnout práci na zahradě – nebezpečí aspergilové infekce, používání roušek v prašné prostředí, rukavic, nedoporučují se domácí zvířata
Řízení motorových vozidel minimálně čtyři týdny se nedoporučuje, do zhojení rány
Kouření a alkohol by mělo býti tabu!!!!

Ošetřovatelské diagnózy

Dg pro dárce:

Porucha ventilace v souvislosti s potrvzenou smrtí mozku
Porucha integrity kůže v souvislosti s invazivními vstupy, operačními ránami po výkonech
Porucha hybnosti v souvislosti s daným onemocněním mozku
Porucha komunikace verbální, non verbální v souvislosti s bezvědomím
Porucha polykání v souvislosti s daným onemocněním
Porucha vnímání v souvislosti s daným onemocněním mozku
Porucha smyslového vnímání - čichu, hmatu, chuti, sluchu a rovnováhy, zraku v souvislosti s daným onemocněním mozku
Neschopnost spolupráce s pacinetem, klientem z důvodu daného onemocnění
Snížený příjem tělesných tekutin v souvislosti s daným onemocněním
Hypertermie, hypotermie z důvodu neschopnosti udržet tělesnou teplotu díky postižení centra pro regulaci teploty
Porucha příjmu výživy v souvislosti s daným postižením mozku
Poruchy vyprazdňování z důvodu daného onemocnění
Porucha močení v souvislosti se zánikem ADH
Oběhová nestabilita v souvislosti s daným onemocněním mozku
Nedostatečná perfuze orgánů v souvislosti s daným onemocněním
Porucha iontové rovnováhy v souvislosti s onemocněním mozku
Zvýšená péče o dýchací cesty v souvislosti s napojením na UPV, odběrem plic pro transplantaci
Zvýšená péče o d.ú, oči, vstupy v souvislosti s daným onemocněním
Riziko infekce v souvislosti s operační ránou po úrazech mozku, hlavy, invazivních vstupů
Riziko infekce orgánu v souvislosti s transplantací
Riziko poruch krevní srážlivosti
Riziko neshody dárce a příjemce v souvislosti s transplantačním programem, s danými vyšetřeními před transplanací

Dg pro rodinu dárce:

Porucha adaptace z důvodu smrti svého blízkého, z důvodu darování orgánů čekateli
Agresivita blízkých z důvodu neschopnosti se smířit s odchodem, smrtí svého blízkého
Beznaděj v souvislosti s úmrtím blízké osoby
Pocit nedostatku bezpečí a jistoty v souvislosti s dalšími životními změnami po odchodu svého blízkého
Buševní, psychická tíseň v souvislosti se ztrátou svého blízkého
Nedostatek informací v souvislosti s dárcovským programem, legislativou transplantologie, s pojmem a procesem umírání
Sociální izolace z důvodu ztráty blízké osoby
Osamělost v souvislosti deprivace z únavy, sociální izolace, ztráty blízké osoby
Narušení rodinných vztahů, funkce rodiny v souvislosti s úmrtím blízké osoby
Anticipační smutek v souvislosti se strátou blízké osoby
Reaktivní smutek v souvislosti s reálnou ztrátou blízkého člověka
Poruchy spánku v souvislosti se sociální izolací, úmrtí blízké osoby, psychického stresu
Strach z důvodu nedostatku informací, ztráty životního partnera, blízké osoby v rodině, z důvodu obav o osobní život
Úzkost v souvislosti s úmrtím, umíráním blízké osoby, vlastním prožíváním celého transplantačního procesu

Dg. pro příjemce:

Bolest v souvislosti s operační ránou
Porucha dýchání v souvislosti s transplantací plic
Bagatelizace v souvislosti s doživotní léčbou, s pooperačním režimem
Nedostatek informací v souvislosti s průběhem celého procesu transplantologie, v souvislosti s pooperačním režimem, ambulantní léčbou, režimem v domácím prostředí
Riziko infekce v souvislosti s operační ránou, s transplantovaným orgánem, zajištěnými vstupy do organismu
Riziko akutní rejekce v souvislosti s transplantovaným orgánem
Riziko mimoplicních komplikací v souvislosti s imunosupresivní léčbou

Použitá literatura

Červinková, E. a kol.; Ošetřovatelské diagnózy; 4. vydání; NCONZO Brno; rok 2006; ISBN 9788070134436 4., rozš. a přepr. vyd. 20061221
MuDr. Vondráková – přednáška Transplantologie ARIP červen 2011

Transplantace.plic@seznam.cz

Na textu se autorsky podílela Zuzana Turková