Nozokomiální nákazy

Nozokomiální nákazy (NN) jsou onemocnění exogenního nebo endogenní původu, která vznikají v příčinné souvislosti s hospitalizací pacientů v nemocničním zařízení.

• NN – i ta, jež se projeví po propuštění.
• NN – není ta, se kterou je nemocný do nemocnice přijat, či se zde manifestují (tzv. zavlečené).

Definice nozokomiálních nákaz

• NN – není nákaza zdravotnického personálu při výkonu povolání – profesionální nákaza.
• Základní znak NN – nemocniční kmeny mají vyšší rezistenci na antimikrobní preparáty i dezinfekce.
• Příčinou vyšší morbidity i mortality.

Rozdělení nozokomiálních nákaz

Podle původců:

• exogenní – agens je do organismu zavlečeno zvenčí;
• endogenní – vlastní infekční agens z kolonizovaného místa do jiného systému, do rány, do serozních dutin (krví, při operacích, invazivních výkonech, při imunosupresivní léčbě); etiologickým agens je mikroflora v těle přítomná, která je za normálních okolností nepatogenní.

Podle epidemiologického hlediska:

• nespecifické – odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení nebo jsou ukazatelem hygienické úrovně daného zařízení;
• specifické – důsledek diagnostických a terapeutických výkonů, jejich výskyt lze ovlivnit asepsí, sterilizací, dezinfekcí, hygienicko-epidemiologickým režimem.

Podle postiženého systému:

• respirační;
• katetrové – z krevního řečiště;
• uroinfekce;
• gastrointestinální;
• ranné infekce;
• pohlavního ústrojí;

Proces šíření nozokomiálních nákaz

• Existence zdroje původce nákazy – přenosem původce NN – přítomnost vnímavého jedince – přenosem původce NN – přítomnost vnímavého jedince.

Zdroj – původce nozokomiální nákazy

• Pacient – jeho vlastní mikroflora, jiný pacient (jeho mikroflora je ve slinách, na rukou, ve vzduchu, prachu, nástrojích atd.).
• Zdravotník – nedocení vlastní onemocnění.
• Návštěvník – nejméně závažným zdrojem, regulace návštěv.

Formy nozokomiálních nákaz

• Manifestní – méně nebezpečná, dobře diagnostikovatelná a léčitelná.
• Nosičství – nosiči přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných známek onemocnění.

Přenos původce nozokomiální nákazy

• Přímý přenos:
  • přítomnost zdroje nákazy a vnímavého jedince;
  • kontaktem (např. polibkem / sexuálním stykem);
  • podstatou je přenos rukama zdravotnického personálu;
  • u novorozenců – oční infekce (přímý styk se sliznicí vagíny);
  • kapénková infekce;
  • alimentární cestou – příprava mléčné stravy na novorozeneckém oddělení.
• Nepřímý přenos závisí na:
  • schopnosti mikroorganismu přežít mimo tělo hostitele;
  • existenci vhodného prostředku, v němž dojde k pomnožení etiologického agens a s jehož pomocí dojde k přenesení nákazy.

Nejčastější bakteriální původci nozokomiálních nákaz

• Stafylokoky,
• Enterokoky,
• Streptococcus pneumoniae,
• Clostridium difficile,
• Enterobakterie,
• Pseudomonas aeruginosa,
• Helicobacter pylori,
• Mycobakterium species,
• mykotická agens.

Mechanizmus vzniku bakteriální rezistence

• ATB se používají více než 50 let.
• ATB – podstatná část všech nákladů na léky.
• Adekvátní aplikace ATB – ekonomika a šíření rezistence.
• Vznik rezistence – nejvíce v prostředí JIP a ARO – aplikace více druhů ATB.

Nejdůležitější mikroorganizmy: grampozitivní bakterie

• MRSA – methicilin – rezistentní Staphylococcus aureus.
• MRCNS – methicilin–rezistentní koaguláza negativní stafylokoky.
• VISA – Staphylococcus aureus se sníženou citlivostí k vankomycinu.
• PRSP – Streptococcus pneumoniae rezistentní na PNC.
• VRE – vankomycin – rezistentní enterokoky.
• Enterokoky s vysokou rezistencí k aminoglykosidům.

Nejdůležitější mikroorganizmy: gramnegativní bakterie

• S produkcí širokospektrých β-laktamáz kódovaných plazmidově i chromozomálně.
• S rezistencí na karbapenemy.
• S rezistencí na fluorochinolony.
• S rezistencí na aminoglykosidy.

Rezistentní kmeny MRSA

• Identifikovány v 1961.
• V USA se zvýšila incidence z 2,4 % v 1975 na 30–60 % po 1990.
• Skandinávie – ještě v 1990 1 %.
• Španělsko a Francie – více než 30 %.
• 1990 v střední Evropě – prevalence z 1,7 % na 8,7 %.
• Anglie – ze 3 % v 1989 na 34 % v 1998.
• Opatření – izolace a dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, včetně mytí rukou.

Rezistence MRSA v ČR

• Přesná čísla nejsou k dispozici;
• 70 nemocnic vyšetřilo v rámci projektu EARSS (European Antimikrobial Resistence Surveillance Systém) invazivní izoláty;
• četnost MRSA – ve 2000 3,8 % zvýšena ve 2004 na 8,8 %.

Rezistence je způsobena

• Produkcí bakteriálních enzymů, které rozrušují nebo modifikují strukturu ATB;
• alterací bakteriální stěny – snížení její permeability;
• modifikací cílových míst ATB;
• zvýšeným vylučováním ATB z bakteriálních buněk jako prevence jeho intracelulární kumulace.

Potlačování nozokomiální nákazy

• Předpokladem je znalost všech údajů a informací o vzniku a šíření NN;
• sběr dat je začleněn do programu „Surveillance“;
• vyhláška 195/2005 Sb. – vyjmenovává infekční onemocnění, při nichž se nařizuje izolace v lůžkových zařízeních a jejichž léčení je povinné;
• zákon „O ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů“ – 258/2000 Sb., poslední novela – zákon č. 274/2003 Sb.

Represivní opatření

• Úkoly:
  • likvidace ohniska již vzniklé nákazy;
  • hlášení výskytu NN;
  • léčba pacienta s NN, jeho izolace;
  • bariérová ošetřovatelská péče;
  • vyhledávání kontaktů a zdroje nákazy;
  • dezinfekce – v ohnisku nákazy;
  • zvýšení odolnosti organismu vnímavých pacientů;
  • kontrola nařízených opatření, vč. důkladné dokumentace.

Nozokomiální nákazy močových cest

• Tvoří 30–40 % podíl NN;
• 60–90 % – souvislost s permanentním močovým katétrem;
• 10 % – urologicko-endoskopický zákrok;
• méně finančně nákladné NN, ale prodloužení hospitalizace zvyšuje náklady na léčbu.

Prevence

• Vždy sterilní katétr;
• důkladná dezinfekce periuretrální oblasti;
• dezinfekce rukou, použití sterilních rukavic;
• fixace katétru – zabránění pohybu v močové trubici.

Infekce v místě chirurgického výkonu

• Třetí nejčastější NN – 14–20 % CDC:

• • povrchová IMCHV;
  • hluboká incizní IMCHV;
  • IMCHV orgánu / prostoru.

Klinický obraz IMCHV

• Zarudnutí,
• serozní sekrece;
• hnisavá sekrece z menší plochy rány;
• hnisavá sekrece z celé plochy rány, event. její rozpad – dehiscence.

Prevence v předoperačním období

• Co nejkratší hospitalizace před výkonem;
• důkladná koupel a osprchování;
• u plánovaných výkonů přeléčit jiné infekce;
• pozor na holení místa operačního výkonu;
• antibiotická profylaxe.

Intraoperační prevence

• Zásady asepse a bariérové ošetřovatelské techniky;
• použití ochranných pomůcek sálového personálu;
• jednorázové rouškování;
• dezinfekce místa operačního pole se správnou expozicí dezinfekčního prostředku;
• precizní chirugická technika;
• minimalizace počtu personálu na operačním sálu;
• výkonná ventilace a klimatizace na sále.

Pooperační intervence

• Incizi zakrýt sterilním obvazem na 24–48 hodin;
• zásady asepse při převazech;
• edukovat rodinu i pacienta o správném ošetřování rány a symptomech ranné infekce.

Respirační trakt – pneumonie

• 10–20 % všech nozokomiálních nákaz;
• incidence na jednotkách intenzivní péče může dosahovat až 65 % se smrtností nad 25 %;
• prodlužují hospitalizaci;
• rizikové osoby jsou ve věku nad 70 let.

Specifické rizikové faktory

• Vnitřní – věk, kouření, alkoholismus, podvýživa, obezita, plicní choroby, závažné celkové onemocnění a mikrobiální flora orofaryngu.
• Vnější – délka hospitalizace, imunosuprese, aplikace léků, chirurgické zákroky v dutině hrudní a břišní, tracheotomie, ET, bronchoskopie, ventilátory, nebulizátory.

Obecné zásady předcházení

• Desinfekce;
• sterilizace (hygiena);
• asepse;
• hygiena rukou;
• dodržování hygienicko-epidemiologického režimu.

Odkazy

Použitá literatura

• KOLEKTIV AUTORŮ,. Základy ošetřování nemocných. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. 145 s. ISBN 80-246-0845-6.

• MIKŠOVÁ, Z, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče I.. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 248 s. ISBN 80-247-1442-6.

• MIKŠOVÁ, Z, et al. Kapitoly z ošetřovatelské péče II.. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 171 s. ISBN 80-247-1443-4.

• RICHARDS, A a S EDWARDS. Repetitorium pro zdravotní sestry. 1. vydání. Praha : Grada, 2004. 376 s. ISBN 80-247-0932-5.

• ROZSYPALOVÁ, M a A ŠAFRÁNKOVÁ. Ošetřovatelství I., II.. 1. vydání. Praha : Informatorium, 2002. 239 s. ISBN 80-86073-97-1.

• WORKMAN, B a C., L. BENNETT. Klíčové dovednosti sester. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. 259 s. ISBN 80-247-1714-X.