Tuberkulóza (pneumologie)

Tuberkulóza (TBC) jsou všechny chorobné stavy, jejichž příčinou je Mycobacterium tuberculosis complex

Epidemiologie

• tuberkulóza je specifické infekční onemocnění, vyskytovala se již jak ve Starém Řecku, tak i v Říši římské
• v současnosti je ve světě nejčastější smrtící infekční chorobou, asi 20 miliónů osob nemocných tuberkulózou a každoročně na ni umírají asi 3 milióny osob.
• tuberkulóza zůstává sociální chorobou
• nejčastějším zdrojem tuberkulózní nákazy je člověk nemocný tuberkulózou
• termín tuberkulóza zavedl v roce 1834 Scholein, ale etiologii tuberkulózy objasnil až Robert Koch.

Etiologie

• tuberkulózu lidí vyvolává Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis a Mycobacterium africanum – souhrně se označují jak Mycobacterium tuberculosis complex.
• Mykobakterium tuberculosis (acidorezistentní, alkalirezistentní a alkoholrezistentní aerobní mikrob s optimálním růstem při teplotě 37–38 °C a dlouhou generační dobou, což vyžaduje kultivaci na speciálních půdách po dobu 12 týdnů)

Patogeneze

• přenos nákazy je inhalační cesta (kapénková). Možný je přenos i přímým dotekem (inokulace) a alimentární cestou.
• bránou vstupu infekce je z 80–90 % dýchací ústrojí.

Dělení

• primární tuberkulózu – vzniká po prvním kontaktu s mykobakteriální infekcí. Mykobakterium tuberculosis se za vhodných podmínek dostává do plic, kde se pomnoží a vyvolá lokální exsudativní zánětlivou reakci – primární infekt. Během několika hodin se Mykobakterium tuberculosis šíří lymfatickou cestou do regionálních uzlin, které se zvětšují a spolu se zánětem v plicích vytváří primární tuberkulózní komplex.

• často dochází k šíření primární tuberkulózy z tbc lymfadenitidy, zesýrovatěná uzlina perforuje do bronchu a dá vznik aspiračnímu šíření tuberkulózy.
• V 90% případů se spontánně zhojí se vznikem přecitlivělosti na tuberkulin.

• postprimární tuberkulóza – u osob již infikovaných a nejčastěji postihuje plíce,

• častou formu postprimární tuberkulózy představuje časný podklíčkový infiltrát Asmannův-Redekeruův
• infiltrat po určité době propadá kazeózní nekróze → rozsev tuberkulózy aspirací
• dále se šíří buď přímo do okolí, vykašláváním a polykáním sputa (tuberkulózní laryngitida, střevní tuberkulóza), lymfatickými cévami a nebo hematogenně

• exogenní infekci (reinfekce 30 %) – inhalaci nových mykobaktérií při kontaktu s nemocným
• endogenní reaktivaci primární tuberkulózou při oslabení podvýživou, těhotenstvím, alkoholismem
• hojení lézí postprimární tuberkulózou je spojeno se zmnožením kolagenního vaziva, jizvením a fibrotizací plicního parenchymu

Klinický obraz

Patologické útvary vznikající u plicní tuberkulózy

• primární infekce může probíhat asymptomaticky, vzácně se u dětí projeví vyššími teplotami, nechutenstvím, snížením aktivity
• postprimární tuberkulóza může rovněž probíhat asymptomaticky nebo s plíživými necharakteristickými potížemi pod obrazem chřipkového onemocnění
• funkční symptomy u většiny TBC se projevují jako nápadná únava, nechutenství, hubnutí, pokles fyzické výkonnosti, subfebrilie, noční pocení, suchý, později produktivní kašel, mukoidní až mukopurulentní sputum
• Alarmujícím příznakem je hemoptýza.

Diagnóza

• izolace Mykobakterium tuberculosis z různých materiálů (u plicních onemocnění se vyšetřuje sputum, aspirát získaný bronchoalveolární laváží, žaludeční aspirát a občas laryngeální výtěr osob, které nevykašlou)
• mikroskopickým vyšetřením po speciálním barvení (Ziehl-Neelsen), je možné prokázat acidorezistentní tyčky do 24 h
• kultivační vyšetření na různých mediích se hodnotí nejdříve po 3, pak po 6 a 9 týdnech, negativní výsledek je když Mykobakterium na mediích nerostou ani po 12 týdnech
• polymerázová řetězová reakce – PCR
• RTG – ložiskové stíny v horních třetinách plicních polí, možno vidět projasnění kaverny
• Mantoux II test pozitivní (větší jak 6 mm za 72 h), po intradermální aplikaci 2 tuberkulinových jednotek

Závažné formy tuberkulózy

• Miliární TBC

vyvolaná hematogenním rozesevem mykobakterií a jsou postiženy všechny orgány (plíce, játra, meningy, slezina)

klinický obraz je měnlivý. Rozlišujeme tří formy onemocnění:

• tyfózní forma – náhle vzniklý septický stav s tachykardií, nereagující na běžná antibiotika
• pneumonická forma – dušnost, cyanóza, tachykardie, tachypnoe
• meningitická forma – obluzenost, pomalá řeč, bolest hlavy, meningeální příznaky

Diagnóza – RTG hrudníku – symetrický rozsev stínu miliárních ložisek (1 mm v průměru)

• Tuberkulózní pneumonie

začíná náhle zimnicí, třesavkou, horečkou, profůzními poty, schvácenost, kašel s purulentní expektorací

ke správné diagnóze nám vede až vznik kaverny, nefunkce antibiotik a kultivace odliší od bakteriální pneumonie

Diagnóza tuberkulózy

• stanoví se na základě symptomů, charakteristického nálezu na skiagramu hrudníku a průkazu mykobakterií
• Diferenciální diagnóza: je nutno zvažovat všechna plícní onemocnění, nespecifické pneumonie, bronchogenní karcinom, sarkoidózu, plicní infarkt, silikózu, Wegenerovu granulomatózu, …

Terapie

• citlivost na antituberkulotika

• primární rezistence – rezistentní kmen na určitý lék u jinak obvykle citlivého mykobakteriálního druhu získaný od nemocného, který prokazatelně nebyl nikdy tímto lékem léčen (1–2 % v ČR).
• iniciální rezistence je kombinací primární rezistence a neodhalené získané rezistence, jestliže nelze vyloučit ani prokázat dřívější užívání antituberkulotik
• získaná (sekundární) rezistence – původně citlivý kmen Mykobakterium se v průběhu léčby nebo po jejím skončení stal rezistentní na lék, který nemocný užíval déle než jeden měsíc. Bývá důsledkem nesprávné léčby.
• polyrezistencí (MDR) je označován stav, kdy jsou tuberkulózní bacily rezistentní na více antituberkulotik, přinejmenším na isoniazid a rifampicin. Je to nejtěžší forma bakteriální rezistence, která vzniká v důsledku nesprávného užívání lékových režimů.

• Antituberkulotika

baktericidní – usmrcují dělící se bakterie (nidrazid, rifampicin, streptomycin)

sterilizační účinek – zabíjejí tzv. „perzistory“ (pyrazinamid, rifampicin)

bakteriostaticky působící antituberkulotika (ethambutol)

• Rifampicin (RMP, R)

nejčinnější baktericidní antibiotikum, podá se per os ráno na lačno v dávce 450–600 mg

účinkuje na Mykobakterium s nízkou metabolickou aktivitou

barví do oranžova sliny, pot, moč

vedlejší účinky: hepatitis, trombocytopenie s purpurou, chřipkové obtíže („flu-like“ syndrom ), alergie, poškození ledvin a zažívací obtíže

• Isoniazid (hydrazid kyseliny isonikotinové, INH, H) – podává se per os v dávce 5mg/kg hmotnosti v denním režimu

účinný a levný baktericidní lék s účinností na extra – i intracelulární Mykobakterium

podává se preventivně po kontaktu s TBC

nežádoucí účinky: periferní neuritis, hepatotoxicita a alergie

• Streptomycin (STM, S) – je aminoglykosidové antibiotikum, podává se intramuskulárně 1x denně 0,75–1,0 g

působí baktericidně na extracelulárně uložená mykobakterie

vedlejší účinky: ototoxicita a nefrotoxicita, kožní alergické reakce

• Pyrazinamid (PZA, Z) – podává se per os v dávce 1,5–2,0 g/denně

působí baktericidně na intracelulárně fagocytovaná mykobakterie

je hepatotoxický a ovlivňuje tubulární sekreci kyseliny močové (hyperurikémie, dna)

• Ethambutol (EMB, E) – podává se per os v dávce 25 mg/kg hmotnosti.

synteticky připravené antituberkulotika s mykobakteriostatickým účinkem

závažný nežádoucí účinek je vznik retrobulbární neuritis s poruchami vidění a barvocitu

Zásady léčby

• kombinovaná, dlouhodobá a kontrolovaná k zábraně rezistence
• v kombinaci nejméně 3 léků v jednorázové ranní dávce a to pod kontrolou ošetřujícího personálu
• ústavní léčba (iniciální fáze) se obvykle omezuje na 2 měsíce, např. 2 RHZ, kdy klesá infekciozita na minimum a posuzují se případné lékové interakce a nežádoucí účinky zahájené terapie. Další léčbu (pokračovací fáze) provádíme ambulantně denně, např. 4 RH – 4 měsíce RH, nebo intermitentně, např. 4 R3H3 – 4 měsíce 3× týdně RH.
• minimální doba léčby bakteriologicky ověřené TBC je 6 měsíců, neověřené 4 měsíce
• dispenzární péče (souhrn opatření, který zahrnuje preventivní metody, vyhledávání a povinné hlášení, řádnou léčbu, soustavné sledování zdravotního stavu a udržení pracovní schopnosti)

Odkazy

Související články

• Tuberkulóza (patologie)

Použitá literatura

• HOMOLKA, Jiří, et al. Vnitřní lékařství Svazek III. první vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2001. 122 s. s. 60 – 71. ISBN 80-7262-131-9.