Transplantace ledvin: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

VizuálníWikitext
m (úprava prolinku)
m (úprava smysluplnosti textu, typo)
Řádek 32: Řádek 32:


=== Dárci ===
=== Dárci ===
* '''Živí dárci''' – nejčastěji příbuzní, partneři, ale v podstatě kdokoliv, předpokladem je dobrovolnost, zdraví (nechceme dárce ohrozit odebráním jedné ledviny, je nutné posoudit výhledově funkci ledviny – hrozí nějaká [[glomerulonefritidy|glomerulonefritida]]?);
;'''Živí dárci'''  
* '''zemřelí (kadaverózní) dárci''' – v ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas (pokud se člověk během svého života nevyjádří, že nechce darovat orgány, pokládá se automaticky za dárce), požadavkem je mozková smrt prokázaná [[angiografie|panangiografie]] (2x během 30 min) a zároveň nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh), studená ischemie až 24 hod.
Nejčastěji to jsou příbuzní, partneři, ale není to podmínkou. Mohou to být i lidé cizí.  Hlavním faktorem je dobrovolnost dárcovství a zdraví dárce. Z důvodu neohrožěn dárce odebráním jedné ledviny je nutné výhledově posoudit funkci ledviny, jestli zde nehrozí např. [[glomerulonefritidy|glomerulonefritida]]?).
;'''Zemřelí (kadaverózní) dárci'''  
V ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas o dárcovství po smrti. Pokud se člověk během smrti nevyjádří, že orgány darovat nechce, tak se pokládá automaticky za dárce.. Jeded z požadavků je mozková smrt prokázaná [[angiografie|panangiografie]] (2x během 30 min), pak také nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh) a studená ischemie až 24 hod.


=== Imunologie ===
=== Imunologie ===
* Kompatibilita v''' [[Krevní skupiny|krevních skupinách]]''' ([[AB0 systém]]) je asi nejdůležitější, ale transplantace je možná i při neshodě (v ČR od ledna 2011), [[protilátka|protilátky]] musí být z krve příjemce odstraněny (adsorpce, plazmaferéza);
Kompatibilita v''' [[Krevní skupiny|krevních skupinách]]''' ([[AB0 systém]]) patří k nejdůležitějším. Transplantace je však  možná i při neshodě krevních skupin(v ČR od ledna 2011). [[protilátka|Protilátky]] při neshodě musí být z krve příjemce odstraněny např. adsorpcí či plazmaferézou.
* shoda v co nejvíce '''znacích HLA''', nízký titr lymfocytotoxických protilátek – negativní křížová zkouška;
Pokud dojde je shodě v co nejvíce '''znacích HLA''' a bude zde nízký titr lymfocytotoxických protilátek vyjde nám křížová zkouška negativně. Křížová zkouška se rozumí , že spojíme sérum příjemce, lymfocyty dárca a komplement. Pokud vychází křížová zkouška pozitivní, je potřeba odstranit protilátky.
** '''křížová zkouška''' – sérum příjemce + lymfocyty dárce + komplement, pokud je pozitivní, odstranit protilátky.


=== Chirurgická technika ===
=== Chirurgická technika ===
Řádek 46: Řádek 47:
# umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
# umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
# původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
# původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
# ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.
# ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.<br />
 
==== Pooperační vývoj ====
==== Pooperační vývoj ====
# V 65 % případů '''ledvina funguje''' ihned po transplantaci, tvoří se moč (pacient je hydratován, aby se funkce rozběhla).
V 65 % případů '''ledvina funguje''' ihned po transplantaci. Pacient je hydratován, aby začalo tvoření moči.<br />
# V 25 % '''opožděný rozvoj funkce štěpu''' ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny), potom se funkce rozvine (do té doby je nutná hemodialýza).
V 25 % dochází k '''opožděnému rozvoji funkce štěpu''' a ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny). Po určité době se funkce rozvine, do té doby je nutná hemodialýza.<br />
# V 10% '''ledvina nefunguje''' vůbec a to na podkladě [[trombóza|trombózy]] nebo neznámých příčin (primární afunkce).
V 10% '''ledvina nefunguje''' vůbec a to na podkladě [[trombóza|trombózy]] nebo neznámých příčin, ku příkladu kvůli primární afunkci.


=== Statistická data ===
=== Statistická data ===
* Průměrná '''čekací doba na ledvinu je 12 měsíců''', cože je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky), což je dáno tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla.
Průměrná '''čekací doba na ledvinu je 12 měsíců''', což je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky). Je to dáno tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla.
* Až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace (předchozí rejekce štěpu, která rozhodně není kontraindikací dalšího výkonu).
Až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace. Z důvodu přechozí rejekci štěpu, která není kontraindikací dalšího výkonu.
* Jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %.
Jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %.
* Desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %.
Desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %.


=== Imunosuprese ===
=== Imunosuprese ===
Řádek 69: Řádek 71:
# '''Protirejekční''' – terapie akutní rejekce štěpu:
# '''Protirejekční''' – terapie akutní rejekce štěpu:
#* pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
#* pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
#* u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – ATG nebo monoklonální basiliximab (anti IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).
#* u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – ATG nebo monoklonální basiliximab (anti IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).<br />


:* Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2;
Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2.
:* nežadoucí účinky: nefrotoxicita a neurotoxicita.
;Možné nežadoucí účinky:  
::* Takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin.
* Nefrotoxicita a neurotoxicita.
::* Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxický – raději použít mykofenolát mofetil.
* Takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin.
::* Kortikoidy působí [[Diabetes mellitus|DM]], [[Cushingův syndrom]], [[Osteoporóza|osteoporózu]], [[hyperlipidemie|hyperlipidemii]].
* Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxick. Je tedy lepší použít mykofenolát mofetil.
* Kortikoidy mohou způsobit [[Diabetes mellitus|DM]], [[Cushingův syndrom]], [[Osteoporóza|osteoporózu]], [[hyperlipidemie|hyperlipidemii]].


=== Komplikace po transplantaci ===
=== Komplikace po transplantaci ===

Verze z 7. 2. 2019, 11:15

Transplantace ledvin je indikovaná u každého pacienta s chronickým renálním selháním. V současnosti jde o rutinní metodu náhrady funkce ledvin, která by měla být upřednostněna před ostatními (hemodialýza, peritoneální dialýza), a to z hlediska prognostického i ekonomického.

Indikace

K transplantaci by měl být indikován pacient, který dosáhne 4. stadia chronické renální insuficience dle K/DOQI při progresi renálního selhání, obecně platí čím dříve, tím lépe. Ideální by bylo, kdyby před transplantací nemusel pacient podstupovat jinou metodu náhrady funkce ledvin (hemodialýzu).

Onemocnění, která vedou k selhání ledvin:

  1. glomerulopatie (nejčastěji IgA);
  2. chronická tubulární onemocnění;
  3. diabetická nefropatie;
  4. polycystická choroba ledvin.

V případě diagnózy diabetes mellitus I. typu v kombinaci se závažnou (terminální) diabetickou nefropatií se ledviny transplantují zároveň s pankreatem jako kombinovaná transplantace slinivky a ledvin, kdy se využívá výhod následné společné imunosupresivní léčby. Také již prodělaná transplantace ledvin (s následnou imunosupresivní léčbou) je podpůrným faktorem pro rozhodnutí provést u diabetika transplantaci slinivky.

Anatomie ledvin, cévní zásobení, syntopie v retroperitoneu

Kontraindikace

  • Akutní nebo chronická infekce;
  • srdeční selhání;
  • koagulopatie;
  • AIDS;
  • maligní onemocnění;
  • pokročilá onemocnění jater nebo plic.

Dárci

Živí dárci

Nejčastěji to jsou příbuzní, partneři, ale není to podmínkou. Mohou to být i lidé cizí. Hlavním faktorem je dobrovolnost dárcovství a zdraví dárce. Z důvodu neohrožěn dárce odebráním jedné ledviny je nutné výhledově posoudit funkci ledviny, jestli zde nehrozí např. glomerulonefritida?).

Zemřelí (kadaverózní) dárci

V ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas o dárcovství po smrti. Pokud se člověk během smrti nevyjádří, že orgány darovat nechce, tak se pokládá automaticky za dárce.. Jeded z požadavků je mozková smrt prokázaná panangiografie (2x během 30 min), pak také nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh) a studená ischemie až 24 hod.

Imunologie

Kompatibilita v krevních skupinách (AB0 systém) patří k nejdůležitějším. Transplantace je však možná i při neshodě krevních skupin(v ČR od ledna 2011). Protilátky při neshodě musí být z krve příjemce odstraněny např. adsorpcí či plazmaferézou. Pokud dojde je shodě v co nejvíce znacích HLA a bude zde nízký titr lymfocytotoxických protilátek vyjde nám křížová zkouška negativně. Křížová zkouška se rozumí , že spojíme sérum příjemce, lymfocyty dárca a komplement. Pokud vychází křížová zkouška pozitivní, je potřeba odstranit protilátky.

Chirurgická technika

Lokalizace ledvin po transplantaci
CT transplantované ledviny v pravé jámě kyčelní
  1. Odběr ledviny;
  2. umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
  3. původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
  4. ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.

Pooperační vývoj

V 65 % případů ledvina funguje ihned po transplantaci. Pacient je hydratován, aby začalo tvoření moči.
V 25 % dochází k opožděnému rozvoji funkce štěpu a ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny). Po určité době se funkce rozvine, do té doby je nutná hemodialýza.
V 10% ledvina nefunguje vůbec a to na podkladě trombózy nebo neznámých příčin, ku příkladu kvůli primární afunkci.

Statistická data

Průměrná čekací doba na ledvinu je 12 měsíců, což je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky). Je to dáno tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla. Až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace. Z důvodu přechozí rejekci štěpu, která není kontraindikací dalšího výkonu. Jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %. Desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %.

Imunosuprese

  1. Indukční
    • ATG – antithymocytární globulin – polyklonální protilátky proti T lymfocytům
    • basiliximab – monoklonální protilátka proti IL-2 receptoru na T lymfocytech (anti CD25)
    • alemtuzumab (anti CD52)
  2. Udržovací – trojkombinace:
    • kortikoisteroidy (prednison);
    • základní imunosupresiva (cyklosporin A nebo tacrolimus);
    • adjuvantní imunosupresiva (azathioprin, mykofenolát mofetil).
  3. Protirejekční – terapie akutní rejekce štěpu:
    • pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
    • u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – ATG nebo monoklonální basiliximab (anti IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).

Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2.

Možné nežadoucí účinky
  • Nefrotoxicita a neurotoxicita.
  • Takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin.
  • Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxick. Je tedy lepší použít mykofenolát mofetil.
  • Kortikoidy mohou způsobit DM, Cushingův syndrom, osteoporózu, hyperlipidemii.

Komplikace po transplantaci

  1. Časné:
    • rejekce štěpu (hyperakutní, akutní) – léčba viz výše;
    • močová píštěl;
    • trombóza tepny nebo žíly štěpu;
    • oportunní infekce:
  2. Pozdní:
    • hypertenze (stenóza tepny štěpu);
    • chronické jaterní selhání;
    • nádory (kůže, lymfomy, Grawitz);
    • chronická rejekce.


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Zdroj

Použitá literatura

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 562-564. ISBN 978-80-7387-423-0.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Transplantace_ledvin&oldid=421560“