Endodontické ošetření

Endodonticé ošetření je soubor ošetřovacích postupů a technik, které mají jednak za úkol zachovat zdravou a vitální pulpu, a v případě, že již došlo k ireverzibilnímu poškození pulpy, slouží k zachování nevitálního zubu jako funkční jednotky dutiny ústní.

• Prevence

Cíle

• zachovat zub v dutině ústní
• zabránit apikální periodontitidě
  • absces – ohraničený zánět
  • flegmóna – neohraničený zánět

Úspěšné ošetření

• pacient nemá potíže (otok, píštěl, bolesti)
• na RTG patrná kvalitní lamina corticalis a dostatečná šířka periodontální štěrbiny

Indikace

• ireverzibilní onemocnění pulpy
  • vitální exstirpace:odstranění infikované pulpy
  • stačí rozšíření kanálku o 3–4 velikosti (po odstranění zánětlivé pulpy předpokládáme dentinové tubuly bez kontaminace infekcí)
  • ideálně provést vitální exstirpaci a ošetření kanálku v jedné návštěvě

• nekróza či gangréna pulpy
  • předpokládáme zatlačení infekce do dentinových tubulů
  • nutné výraznější opracování kanálku, časté výplachy
  • ideálně dvoufázové ošetření, mezi návštěvami aplikace dezinfekční vložky z Ca(OH)₂

• protetické důvody
  • nevhodné postavení: sklon, supraokluze; při preparaci pahýlu nutno zasáhnout do dřeňové dutiny
  • nedostatečná retence pro protetickou práci: nutnost použití kořenového čepu
  • prevence u zubů, které špatně snáší preparaci na protetiku, zejména dolní řezáky či horní premoláry
  • vitální exstirpace a ošetření kanálku v jedné návštěvě

• trauma
  • vitální exstirpace a ošetření kanálku v jedné návštěvě

Kontraindikace

• sociální
  • nespolupráce pacienta (nezájem, neochota investovat čas a peníze)
  • ztížené otevírání úst (nutno minimálně na šířku dvou prstů)
  • nemožnost transportu na opakovaná ošetření
  • snížení intelektu či jiné onemocnění znemožňující spolupráci pacienta (např. Downův syndrom, Parkinsonismus)

• technické
  • extrémní anatomie kořene
  • zalomený nástroj
  • neodstranitelné kořenové výplně a čepy
  • nedostatečné vybavení lékaře

• konzervační
  • nevyléčitelná parodontitida
  • fraktura kořene
  • hluboký kaz kořene
  • nevyplnitelná perforace ve stěně kořene, často iatrogenně způsobená
  • zub bez možnosti postendodontického ošetření
  • zub bez významu, např. zuby moudrosti nemající antagonisty
  • nedokončený vývoj kořene

Vyšetření

Klinické vyšetření, zhodnocení stavu hygieny, indikací a kontraindikací ošetření. Před počátkem vlastního endodontického ošetření je nutný diagnostický RTG snímek k potvrzení diagnózy, zjištění stavu zubu, parodontu, anatomie kořenů eventuelně kořenových kanálků.

Příprava

Kofferdam

• situační snímek RTG
• v případě vitality dřeně aplikujeme lokální anestezii, u nekrózy či gangrény není obvykle nutná
• zajištění suchého pracovního pole (válečky, koferdam, savka)

Základní postup endodontického ošetření

Pulpextraktor a odstraněná pulpa

Apexlokátor

Vstupy do kanálků

1. Trepanace cavum pulpae (diamantovaná/tvrdokovová hruštička či kulička (například Müllerův amputační vrtáček - tvrdokovová kulička na prodlouženém dříku) v turbíně nebo červeném kolénku).
2. Snesení stropu cavum pulpae (fisurka s rovným čelem nebo Battův vrták, snížení otáček).
3. Odstranění dřeně z cavum pulpae – záleží na stavu dřeně. Použijeme exkavátor, či mikromotor s tvrdokovovým vrtáčkem.
4. Sondáž vchodů do kořenových kanálků pomocí sondy, kořenových nástrojů,...
5. Rozšíříme vchody do kořenových kanálků (koronární flaring) za pomoci endokolénka a vrtáčků Gates-gliden, Peeso Largo…
6. Odstraníme dřeň z jednotlivých kořenových kanálků, můžeme-li, použijeme pulpextraktor (= exstirpační jehla), nebo pomocí kořenových nástrojů (K-reamer, K-file, H-file…).
7. Kanálky opracováváme pomocí kořenových nástrojů s bezpečnou pracovní délkou určenou na základě statistiky.
8. Stanovíme pracovní délku kořenových kanálků pomocí apexlokátoru, nebo pomocí izometrického RTG s nástrojem (délka lze odečíst u nástrojů ISO 15 a větších, menší nejsou na RTG patrné). Foramen fyziologicum se nachází 0,5–3 mm od RTG apexu.
9. Kanálky opracováváme, proplachujeme. (Metody a techniky jsou uvedeny níže.) Je nutné odstranit veškerý infikovaný dentin.
10. Další postup je závislý na onemocnění zubu: dočasné plnění dezinfekční vložkou, definitivní plnění laterální kondenzací…

Techniky

Způsoby práce s jednotlivými nástroji:

• jemná rotace (ve směru i proti směru), minimální tlak: sondáž kanálků, K-file, K-flexofile
• rotace s následným vytažením: u zahnutých kanálků problém s rotací, hrozí zalomení nástroje, K-reamer (pronikač)
• lineární technika: pilování od apexu ke korunce, nutno volit malé nástroje, často vyplachovat a rekapitulovat pracovní délku, hrozí stripping (viz níže), H-file, K-file, S-file
• balancovaná technika: K-flexofile s tupou špičkou, často vyplachujeme
  • pasivní zavedení před foramen fyziologicum (FF): minimální tlak, kývavé pohyby, ne na celou pracovní délku
  • otočíme po směru o 1/2 až 1/4 otáčky, bez tlaku
  • otočíme proti směru o 1/2 až 3/4 otáčky, působíme tlakem
  • vytáhneme nástroj i s detritem, možná mírná rotace po směru

Metody

Ucelené postupy využívající více technik:

• kombinovaná
• step back
• step down
• crown down preasureless
• metoda dvojího konusu za použití balancované síly

1. koronární konus
   • ručně: balancovanou technikou
   • strojově: Gates–Glidddenovy vrtáčky, velikost ISO 50–90, zelené kolénko, časté výplachy, do kanálku vkládat za rotace
2. apikální konus: balancovaná technika, na ISO 35–40 dle tvaru a velikosti kanálku, výplachy, rekapitulace PD
3. step back: balancovanou technikou, nástroji o velikost většími než je hlavní apikální nástroj (tj. poslední, kterým jsme pracovali u apexu), pracujeme na PD zkrácenou o 1 mm, poté vezmeme o číslo větší nástroj, opět zkrátíme o 1 mm
4. konečné opracování: lineární technikou, hlavní apikální nástroj, nutno zachovat konicitu kanálku, zarovnání stěn, časté výplachy a kontrola pracovní délky

Plnění

Existují tři metody plnění kořenového kanálku.

• kondenzační metody (plnění gutaperčou)
  • plnění gutaperčou za studena – laterální kondenzace
  • plnění gutaperčou za tepla – technika zahřívání gutaperči v kanálku nebo mimo kanálek
  • plnění chemicky naměkčenou gutaperčou
• metoda centrálního čepu
• pastová metoda

Postendodontické ošetření

Postendodontické ošetření se liší dle úseku chrupu v kterém je prováděno.

• postendodontické ošetření ve frontálním úseku
• postendodontické ošetření v laterálním úseku

Komplikace

Via falsa

• komplikace při opracování kořenového kanálku
  • zipping
  • ledging
  • stripping
  • via falsa
  • transportace
  • zalomení nástroje
  • zátka
• komplikace při vyplachování a aplikaci desinfekční vložky
• komplikace vzniklé při plnění
• komplikace vzdálené

Odkazy

Použitá literatura

• PEŘINKA, Luděk. Základy klinické endodoncie. 2. vydání. 2009. ISBN 978-80-903876-8-3.

• PEŘINKA, Luděk. Endodontické ošetření [přednáška k předmětu Endodoncie, obor Zubní lékařství, 1. LF UK]. Praha. zimní semestr.