Chirurgická léčba hydrocefalu

CT - obstrukční hydrocefalus zapřičiněný stenózou aquaeductus Sylvii

Hydrocefalus (HC) je označením pro abnormální hromadění likvoru (CSF) v komorách mozku. Následně může dojít k útlaku okolní mozkové tkáně.

Detailnější klasifikaci, příčiny a symptomatologii HC naleznete na stránce hydrocefalus.

HC je možné chirurgicky řešit třemi základními způsoby:

1. drenáží
2. odstraněním obstrukce (v případě obstrukčního HC, nejčastěji se jedná o tumory)
3. endoskopicky

Na této stránce jsou přestaveny základní typy drenáží a endoskopická metoda ve formě ventrikulostomie III. komory. Řešení obstrukčního HC v podobě odstranění obstrukce jsou popsány individuálně v kapitolách neurochirurgie.

Diagnostika

• CT
• MR
• ultrazvuk - zejména u kojenců a mladších pediatrických pacientů
• LIT (lumbální infuzní test) - zjištění poruch resorpce CSF, provádí se zejména u pacientů s NHP [1]
• LD (lumbální drenáž) - slouží k zjištění pacientovi reakce na drenáž a zhodnocení následných postupů v léčbě

Klasifikace drenážní léčby

Chirurgická léčba HC drenáží přímo závisí na daném typu hydrocefalu:

1. v případě akutního HC je indikována dočasná drenáž
2. v případě chronického HC je cílem léčby dlouhodobá drenáž

Tabulka shrnující jednotlivé typy drenáží v závilosti na době drenážní léčby:

Typ léčby	Dočasná	Dlouhodobá
Typ drenáže	zevní komorová drenáž	ventrikuloperitoneální drenáž
	zevní lumbální drenáž	ventrikuloatriální drenáž
	ventrikulosubgaleální drenáž	lumboperitoneální drenáž

Léčba akutního hydrocefalu

Zevní komorová drenáž (EVD)

V případě akutních HC se dle individuálních predispozic pacienta může indikovat k dočasné drenáži. Nejčastěji se jedná o komorovou nebo lumbální drenáž, popř. ventrikulosubgaleální drenáž.

Účelem této léčby je primárně snížení intrakraniálního tlaku.

Zevní komorová drenáž (EVD - external ventricular drain)

K zevní komorové drenáži je indikováno především u akutních obstrukčních HC, u kterých je zřetelné omezení toku CSF v likvorových cestách.[2]

Z laterální komory nedominantní hemisféry je CSF odváděn do rezervoáru.

Zevní lumbální drenáž (LD - lumbar drain)

Kromě využití diagnostického má zevní lumbální drenáž využití i v léčbě akutního komunikujícího HC. Likvor je drénován z lumbální sekce páteře a stejně jako v případě EVD je odváděn do rezervoáru.[3]

Video s komentářem a článkem najdete ta tomto odkazu.

Ventrikulosubgaleální drenáž

Tento typ drenáže se podobá zevní komorové drenáži, protože i v tomto případě je CSF drénován z laterální komory nedominantní hemisféry. Tentokrát ale likvor není odváděn do rezervoáru, ale do kapsy vytvořené v subgaleálním prostoru hlavy. Tam dochází k jeho resorpci, případně může být punktován.[4]

Komplikace

• krvácení
• infekce
• mechanické komplikace drenáže
• předrénování systému [5]

Léčba chronického hydrocefalu

I v případě léčby chronického hydrocefalu se k chirurgii indikuje na základě individuální prezentace pacientů. Neplatí pravidlo, že se každý chronický hydrocefalus musí chirurgicky léčit. Léčba chronického HC je dlouhodobá.

Ventrikulostomie III. komory

Neuroendoskopické vytvoření otvoru ve spodině III.komory. Řešení obstrukčního HC (někteří autoři uvádějí možnost aplikace ventrikulostomie i u jiných typů hydrocefalu, není to ale obvyklé).[6], [7]

Ventrikulostomie III. komory - umělé vytvoření další komunikace v rámci cirkulace CSF.

Technika

Provádí se cerebrotomie v blízkosti sutura coronalis, endoskop se zavede přes laterální komoru do III.komory. Následkem HC dochází k rozšíření foramen intraventriculare (foramen Monroi), je tedy možné provést revizi baze III.komory a perforaci arachnoidální blány. Pro perforaci je využíváno monopolární elektrokoagulace.

Důležitá je následná dilatace otvoru, aby nedošlo k jeho uzavření díky regeneraci tkáně. Docílíme možnosti cirkulace CSF přes III. komoru do interpedunkulárních cisteren na bazi, skrz otvor ve spodině III.komory je možné vidět a. basilaris.

MRI T2 - postoperativní snímek ventrikulostomie III.komory. Příčinou obstrukčního hydrocefalu byla stenóza aquaeductus Sylvii.

Princip

Principem je opětovné umožnění cirkulace CSF, jež byla následkem obstrukce omezena. Video s komentářem najdete zde.

Indikace

U specifického obstrukčního HC, který vznikl sekundárně například následkem:

• stenózy aquaeductus Sylvii
• Dandy-Walkerovy malformace
• intraventrikulárního hematomu
• tumoru v posterior fossa
• kraniosynostózy
• aj.

Výhody

• efektivní kauzální léčba
• narozdíl od shuntu pacient není vystaven riziku dysfunkce ventilu

Nevýhody

• vysoké riziko komplikací (jak morbidita, tak mortalita)
• invazivní výkon

Shunt

Dlouhodobá drenáž, jejíž principem je implantace dvou katetrů společně s ventilem, jenž reguluje cirkulaci CSF. Nadměrný CSF v mozkových komorách, popř. v lumbální části páteře, se pomocí shuntu odvádí do jiné části těla, kde je likvoru umožněna absorpce.[8]

Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)

Požadavky na ventil

Ventil musí reagovat na otevírací tlak a musí být jednocestný. Průtok CSF je regulován dle nastavení otevíracího tlaku ventilu, který má různé hodnoty. Ventily dle hodnot otevíracího tlaku dělíme na vysokotlakové, střednětlaké a nízkotlaké.

Ventrikuloperitoneální shunt (VP shunt)

CSF je katetrem vedoucím z laterální komory dále pod kůží odváděn do peritoneální dutiny.

Je nejfrekventovaněji aplikovaný.[9], [10]

• RTG - VP shunt
• 
• 

Ventrikuloatriální shunt (VA shunt)

CSF je odváděn z laterálních komor žilním systémem do pravé srdeční předsíně atrium dextrum.

CT - Ventrikuloperitoneální shunt

Není tak častý jako VP shunt, záleží na individuálních dispozicích pacienta a jeho komorbiditách - často je k VA shuntu indikováno kvůli kontraindikacím nebo předešlé neúspěšné aplikaci VP shuntu.[11]

Lumboperitoneální shunt (LP shunt)

CSF je odváděn z durálního vaku (subarachnoidální prostor - mezi arachnoideou a pia mater) v oblasti lumbální sekce páteře do peritoneální dutiny. [12] Zavedení katetru se provádí pod úrovní obratle L2, kde mícha končí a pokračuje jako cauda equina.

Kromě zmíněných tří typů shuntů existují i další, např. ventrikulopleurální shunty (VPL shunt) aj.

Ventrikulocisternální shunt (Torkildsenův shunt)

Pomocí implantovaného katetru je CSF odváděn z laterální komory do cerebellomedulární cisterny (cisterna cerebellomedularis).[13]

Komplikace

• infekce - (až 15%) nejčastěji Staphylococcus epidermidis, ventrikulitida, meningitida
• selhání shuntu - obstrukce, zalomení katetru (nejčastěji v oblasti krku) atd.
• distální komplikace - peritoneální pseudocysty, pleurální výpotek (primárně u ventrikulopleurálních shuntů)[14]

Odkazy

Související články

• Hydrocefalus
• Hydrocefalus (neonatologie)
• Malformace CNS
• Normotenzní hydrocefalus

Externí odkazy

• Lumbální drenáž - video a článek
• Ventrikulostomie III. komory - video s komentářem

Reference

Algin, Oktay, Murat Ucar, Evrim Ozmen, Alp Ozgun Borcek, Pinar Ozisik, Gokhan Ocakoglu, and E. Turgut Tali. Assessment of third ventriculostomy patency with the 3D-SPACE technique: a preliminary multicenter research study. Journal of Neurosurgery JNS 122.6 (2015): 1347-1355. < https://doi.org/10.3171/2014.10.JNS14298>. Web. 10 Apr. 2021.

Bender M, Schwarm F, Stein M, Uhl E, Reinges MHT. Placement of External Ventricular Drain: Comparison of Two Methods. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2019 Mar;80(2):116-121. doi: 10.1055/s-0038-1676576. Epub 2019 Feb 1. PMID: 30708390.

Canbolat A, Onal C, Hepgül K, Savaş A. A new ventriculocisternal shunt technique in treatment of noncommunicating hydrocephalus: a technical note with a brief discussion of the literature. Acta Neurochir (Wien). 1996;138(4):466-9. doi: 10.1007/BF01420310. PMID: 8738398.

Choudhury S.R. (2018) Hydrocephalus. In: Pediatric Surgery. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-10-6304-6_9

Doubi AO, Aljomah DS, Alhargan AO, Alfawwaz FS. The Effect of lumbar drains on spontaneous cerebrospinal fluid leak repair. Neurosciences (Riyadh). 2018 Oct;23(4):281-285. doi: 10.17712/nsj.2018.4.20180116. PMID: 30351284.

Fox JL, Al-Mefty O. Percutaneous ventriculocisternal shunt. Technical note. Surg Neurol. 1985 Aug;24(2):184-6. doi: 10.1016/0090-3019(85)90183-1. PMID: 4012576.

Ganti L. (2016) External Ventricular Drain Placement. In: Ganti L. (eds) Atlas of Emergency Medicine Procedures. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-2507-0_40

Goeser CD, McLeary MS, Young LW. Diagnostic imaging of ventriculoperitoneal shunt malfunctions and complications. Radiographics. 1998;18 (3): 635-51

Greitz D. Radiological assessment of hydrocephalus: new theories and implications for therapy. Neurosurg Rev 2004; 27(3): 145–165.

H.A. Kale, A. Muthukrishnan, S.V. Hegde, V. Agarwal. Intracranial Perishunt Catheter Fluid Collections with Edema, a Sign of Shunt Malfunction: Correlation of CT/MRI and Nuclear Medicine Findings. (2017) American Journal of Neuroradiology. 38 (9): 1754.

Kuo, M.-F., 2020. Surgical management of intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. Biomedical Journal 43, 268–276.. doi:10.1016/j.bj.2020.03.006

Lollis SS, Mamourian AC, Vaccaro TJ, Duhaime AC. Programmable CSF shunt valves: radiographic identificaiton and interpretation. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Aug;31(7):1343-6. doi: 10.3174/ajnr.A1997.

Mazzola CA, Choudhri AF, Auguste KI, Limbrick DD Jr, Rogido M, Mitchell L, Flannery AM; Pediatric Hydrocephalus Systematic Review and Evidence-Based Guidelines Task Force. Pediatric hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 2: Management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. J Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14 Suppl 1:8-23. doi: 10.3171/2014.7.PEDS14322. PMID: 25988778.

Muralidharan R. External ventricular drains: Management and complications. Surg Neurol Int. 2015 May 25;6(Suppl 6):S271-4. doi: 10.4103/2152-7806.157620. PMID: 26069848; PMCID: PMC4450504.

Stachura K, Grzywna E, Kwinta BM et-al. Endoscopic third ventriculostomy - effectiveness of the procedure for obstructive hydrocephalus with different etiology in adults. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2014;9 (4): 586-95. doi:10.5114/wiitm.2014.46076

Starreveld Y, Poenaru D, Ellis P. Ventriculoperitoneal shunt knot: a rare cause of bowel obstruction and ischemia. (1998) Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie. 41 (3): 239-40

Wallace AN, McConathy J, Menias CO et-al. Imaging evaluation of CSF shunts. AJR Am J Roentgenol. 2014;202 (1): 38-53

Yadav YR, Parihar V, Pande S, Namdev H, Agarwal M. Endoscopic third ventriculostomy. J Neurosci Rural Pract. 2012;3(2):163-173. doi:10.4103/0976-3147.98222

Yavuz C, Demırtas S, Calıskan A, et al. Reasons, procedures, and outcomes in ventriculoatrial shunts: A single-center experience. Surg Neurol Int. 2013;4:10. doi:10.4103/2152-7806.106284