Transplantace ledvin

Transplantace ledvin je indikovaná u každého pacienta s chronickým renálním selháním. V současnosti jde o rutinní metodu náhrady funkce ledvin, která by měla být upřednostněna před ostatními (hemodialýza, peritoneální dialýza), a to z hlediska prognostického i ekonomického.

Indikace

K transplantaci by měl být indikován pacient, který dosáhne 4. stadia chronické renální insuficience dle K/DOQI při progresi renálního selhání, obecně platí čím dříve, tím lépe. Ideální by bylo, kdyby před transplantací nemusel pacient podstupovat jinou metodu náhrady funkce ledvin (hemodialýzu).

Onemocnění, která vedou k selhání ledvin:

1. glomerulopatie (nejčastěji IgA);
2. chronická tubulární onemocnění;
3. diabetická nefropatie;
4. polycystická choroba ledvin.

V případě diagnózy diabetes mellitus I. typu v kombinaci se závažnou (terminální) diabetickou nefropatií se ledviny transplantují zároveň s pankreatem jako kombinovaná transplantace slinivky a ledvin, kdy se využívá výhod následné společné imunosupresivní léčby. Také již prodělaná transplantace ledvin (s následnou imunosupresivní léčbou) je podpůrným faktorem pro rozhodnutí provést u diabetika transplantaci slinivky.

Anatomie ledvin, cévní zásobení, syntopie v retroperitoneu

Kontraindikace

• Akutní nebo chronická infekce;
• srdeční selhání;
• koagulopatie;
• AIDS;
• maligní onemocnění;
• pokročilá onemocnění jater nebo plic.

Dárci

• Živí dárci – nejčastěji příbuzní, partneři, ale v podstatě kdokoliv, předpokladem je dobrovolnost, zdraví (nechceme dárce ohrozit odebráním jedné ledviny, je nutné posoudit výhledově funkci ledviny – hrozí nějaká glomerulonefritida?);
• zemřelí (kadaverózní) dárci – v ČR platí takzvaný předpokládaný souhlas (pokud se člověk během svého života nevyjádří, že nechce darovat orgány, pokládá se automaticky za dárce), požadavkem je mozková smrt prokázaná panangiografie (2x během 30 min) a zároveň nepoškození funkce ledvin (nutný zachovaný periferní oběh), studená ischemie až 24 hod.

Imunologie

• Kompatibilita v krevních skupinách (AB0 systém) je asi nejdůležitější, ale transplantace je možná i při neshodě (v ČR od ledna 2011), protilátky musí být z krve příjemce odstraněny (adsorpce, plazmaferéza);
• shoda v co nejvíce znacích HLA, nízký titr lymfocytotoxických protilátek – negativní křížová zkouška;
  • křížová zkouška – sérum příjemce + lymfocyty dárce + komplement, pokud je pozitivní, odstranit protilátky.

Chirurgická technika

Lokalizace ledvin po transplantaci

CT transplantované ledviny v pravé jámě kyčelní

1. Odběr ledviny;
2. umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
3. původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
4. ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.

Pooperační vývoj

1. V 65 % případů ledvina funguje ihned po transplantaci, tvoří se moč (pacient je hydratován, aby se funkce rozběhla).
2. V 25 % opožděný rozvoj funkce štěpu ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny), potom se funkce rozvine (do té doby je nutná hemodialýza).
3. V 10% ledvina nefunguje vůbec a to na podkladě trombózy nebo neznámých příčin (primární afunkce).

Statistická data

• Průměrná čekací doba na ledvinu je 12 měsíců, cože je mnohem méně než např. v USA (3–4 roky), což je dáno tím, že spousta pacientů u nás k transplantaci není indikována, i když by být mohla.
• Až 15 % transplantací ledvin tvoří opakované transplantace (předchozí rejekce štěpu, která rozhodně není kontraindikací dalšího výkonu).
• Jednoleté přežívání pacientů po transplantaci přesahuje 95 %.
• Desetileté přežívání štěpu po transplantaci je 50 %.

Imunosuprese

1. Indukční
   • ATG – antithymocytární globulin – polyklonální protilátky proti T lymfocytům
   • basiliximab – monoklonální protilátka proti IL-2 receptoru na T lymfocytech (anti CD25)
   • alemtuzumab (anti CD52)
2. Udržovací – trojkombinace:
   • kortikoisteroidy (prednison);
   • základní imunosupresiva (cyklosporin A nebo tacrolimus);
   • adjuvantní imunosupresiva (azathioprin, mykofenolát mofetil).
3. Protirejekční – terapie akutní rejekce štěpu:
   • pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
   • u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – ATG nebo monoklonální basiliximab (anti IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).

• Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2;
• nežadoucí účinky: nefrotoxicita a neurotoxicita.

• Takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin.
• Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxický – raději použít mykofenolát mofetil.
• Kortikoidy působí DM, Cushingův syndrom, osteoporózu, hyperlipidemii.

Komplikace po transplantaci

1. Časné:
   • rejekce štěpu (hyperakutní, akutní) – léčba viz výše;
   • močová píštěl;
   • trombóza tepny nebo žíly štěpu;
   • oportunní infekce:
     • CMV pneumonitida (gancyklovir);
     • pneumocystóza (cotrimoxazol);
     • legionella (erythromycin).
2. Pozdní:
   • hypertenze (stenóza tepny štěpu);
   • chronické jaterní selhání;
   • nádory (kůže, lymfomy, Grawitz);
   • chronická rejekce.

Odkazy

Související články

• Chronické renální selhání
• Náhrada funkce ledvin
• Transplantace slinivky břišní (pankreatu)

Externí odkazy

• Česká transplantační společnost pacientům - transplantace ledvin
• Koordinační středisko transplantací - transplantace ledvin

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 24.5.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 562-564. ISBN 978-80-7387-423-0.