Chřipka

Chřipka (influenza) je vysoce infekční onemocnění virové etiologie postihující primárně dýchací cesty.

Struktura chřipkového viru

Chřipku vyvolávají dva typy RNA virů z čeledi Orthomyxoviridae: Myxovirus influenzae typ A a B (existuje i typ C, který tvoří zvláštní rod).

K chřipce je vnímavý jak člověk, tak savci (vepři, koně, někteří mořští savci) a ptáci.

Chřipkový virus je pleomorfní částice sférického nebo vláknitého tvaru. Virová RNA je uložena v helikoidální kapsidě, nukleokapsida je obalena lipidovou membránou. Replikace probíhá (na rozdíl od ostatních RNA virů) v jádře. Virus má dva povrchové (druhově a subtypově specifické) antigeny (glykoproteiny):

• hemaglutinin (H);
• neuraminidázu (N, snižuje viskozitu ochranného hlenu).

Tyto povrchové antigeny jsou hlavními zdroji patogenity viru, neboť usnadňují jeho množení. Protein nukleokapsidy (NP) a membránové proteiny (MP) jsou druhově specifické a relativně neměnné. Dosud bylo identifikováno 16 typů hemaglutininu viru chřipky A (u člověka 6) a 9 typů neuraminidázy (u člověka 2). Jednotlivé typy se dále dělí na subtypy.Vzájemnou skladbou těchto antigenů (nebo jejich variant) vznikají různé (i nové genetické) mutace, jež mohou vyvolat epidemii v populaci vnímavých jedinců. Rovněž také určují nebezpečnost onemocnění (nakažlivost a průběh).

Replikace viru probíhá v řasinkovém epitelu dýchacích cest.

Virus chřipky

Mutace chřipkového viru

Chřipka má segmentovaný genom skládající se ze 7 (typ C) nebo 8 (typ A a B) segmentů ribonukleové kyseliny, jsou tedy možné bodové mutace a změny sekvence aminokyselin. Podle rozsahu dělíme změny antigenů na drifty a shifty. Mutace zajišťují chřipkovému viru vyšší úspěšnost při napadení organismu.

Antigenní drift (posun)

Soubor:Antigenic drift vs shift.png

Změny antigenní struktury u chřipky

Vzniká selekčním tlakem rostoucí imunity populace ve vztahu k již existujícím formám. Dochází k bodovým mutacím viru a záměnám jedné aminokyseliny. Znamená menší změnu antigenních charakteristik viru. Vzniknuvší subtypy jsou pak příčinou opakujících se malých epidemií ve dvou– až tříletých cyklech, což umožňují reinfekci osob, které již nákazu prodělaly. Vyskytuje se u chřipky A i B.

Antigenní shift (zlom)

Je závažnějším typem změny antigenů a vzniká genetickou rekombinací mezi lidskými a živočišnými viry. Dochází k výrazné změně v jednom nebo obou antigenech a vzniká prakticky nový typ viru, který je odpovědný za rozsáhlé pandemie, postihující všechny věkové skupiny. Tato změna nastává po 10-ti i více letech. K antigennímu shiftu dochází jen u virů chřipky typu A. Rezervoárem nových antigenních typů chřipky A jsou zejména ptáci a prasata. Nové kombinace viru jsou velmi nebezpečné, vyvolávají obvykle závažnější formy nemoci a ve vnímavé lidské populaci se rychle šíří (především ve velkých městech s vysokou hustotou osídlení).

Chřipka typu B vyvolává onemocnění pouze u lidí, driftové změny jsou zřídka a pandemie nevyvolává. Může probíhat i s převahou postižení gastrointestinálního traktu jako tzv. střevní chřipka.

Typ C vyvolává pouze sporadická onemocnění. Je patogenní jak pro člověka, tak pro zvířata, nicméně pro zvířata jen ojediněle a u člověka jsou citlivou skupinou malé děti, průběh je velmi mírný, nezpůsobuje ani epidemie, ani pandemie. Nejčastěji probíhá jako tzv. nemoc z nachlazení.

Epidemiologie chřipky

Typ A

Virus chřipky A vyvolává onemocnění několika živočišných druhů (zejména prasata, ptáci), nejen člověka. Viry typu A vyvolaly všechny velké epidemie a pandemie (viz kapitolu věnující se historii). Tyto vznikají v deseti- i víceletých intervalech se vznikem nového antigenního shiftu. V případě antigenního driftu jsou zpravidla epidemie menší.

Typ B

Virus typu B vyvolává menší epidemie, zvláště pak v dětských kolektivech (typicky mateřské školy). Antigenní shift typu B nebyl zaznamenán. Onemocnění má sezónní charakter, vyskytuje se především v zimě a na začátku jara. Sezónní výskyt chřipky ještě není dostatečně vysvětlen. Jedno z možných vysvětlení je, že v zimním období lidé tráví více času ve vnitřním prostředí a dostávají se tak mezi sebou do těsnějšího kontaktu. Dále se zvažuje faktor cestování během zimních prázdnin na severní polokouli. Jiným faktorem je, že nízké teploty vedou k suchému vzduchu, který může vysušovat ochranný hlen. Virus v chladném prostředí rovněž na kontaminovaných površích déle přežívá. Aerosolový přenos viru je nejvyšší v chladných podmínkách (méně než 5 °C) a při nízké relativní vlhkosti vzduchu. Přesto však sezónní výskyt nastává i v tropech a v některých zemích je nejvyšší zejména v období dešťů. O vysvětlení se pokusil Robert Edgar Hope-Simpson v roce 1965, který předpokládal, že sezónní výskyt epidemií chřipky souvisí s fluktuací vitaminu D (nedostatek slunečního svitu v období, kdy lidé zůstávají vevnitř).

Přenos

K vyvolání infekce stačí 2 až 3 viriony. Většina nakažených prodělá zjevnou formu nákazy s chřipkovými příznaky, které zase přispívají k dalšímu šíření chřipky. Nejčastěji onemocní a dále infekci šíří malé děti.

Po zavlečení viru chřipky typu A do rodiny má 20–60 % exponovaných virologické či sérologické známky infekce, z nich polovina a více trpí příznaky, které označujeme jako chřipka.

Zdroj

Zdrojem nákazy je člověk na konci inkubační doby a v prvních dnech akutního onemocnění (uvádí se, že nejvíce je člověk infekční mezi druhým a třetím dnem po nákaze a že nakažlivost trvá zhruba 7–10 dní). Děti jsou mnohem více nakažlivé než dospělí (šíří virus od bezpříznakového období a až dva týdny po infekci). Je-li chřipka komplikována pneumonií, virus je uvolňován do prostředí 10–12 dní. Velké riziko pro okolí představují pacienti s asymptomatickým průběhem onemocnění.

Nakažlivost

Nakažlivost chřipky klesá s úrovní imunity exponované populace, která je dána hlavně přítomností nebo chyběním potilátek proti neuraminidáze, hemaglutininu, nebo oběma antigenům viru.

Přenos

Přenos se děje kapénkovou infekcí (vzdušnou cestou či nepřímo předměty kontaminovanými sekrety nemocných osob, např. klika u dveří, madlo v MHD, bankovky, vypínače světla) od nemocného k vnímavému jedinci.

Vstupní branou nákazy jsou dýchací cesty (možná je i nákaza transplacentární). Virus je na vrcholu onemocnění ve velkém množství v sekretu dýchacích cest a vylučuje se mluvením, kašláním a kýcháním.

Přenos se tedy děje třemi hlavními cestami:

1. přímo – nakažený člověk přenese kýchnutím aj. hlen do očí, nosu či úst vnímavého jedince;
2. inhalací aerosolů – produkovaných nemocným při kašli, kýchání aj.;
3. přenos z rukou do úst – kontaminované plochy, podání ruky.

Relativní důležitost jednotlivých cest nákazy je nejasná, všechny mohou přispívat k šíření viru. Při přenosu vzdušnou cestou jsou kapénky velikosti 0,5 až 5 µm v průměru, takže vdechnutí byť jen jedné z nich může být dostatečné ke vzniku infekce. Ačkoli se jedním kýchnutím uvolní až 40 000 kapének, většina z nich je příliš velká a rychle se usadí. Doba přežívání viru v ovzduší je závislá na vlhkosti vzduchu a UV záření.

Inkubační doba

Inkubační doba je krátká, trvá 18–24 (někdy až 72) hodin. Vnímavost je všeobecná, imunita je dlouhodobá, avšak přísně typově a kmenově specifická.

Faktory infekčnosti

Faktory ovlivňující vznik pandemie u chřipky jsou následující:

• vysoká kontagiozita onemocnění;
• jednoduchost přenosu infekce (onemocnění je přenášeno přímo: kapénkovou cestou, kontaktem, potřísněnými předměty, vstupní branou agens je respirační epitel dýchacích cest, ale je možný i přenos přes jiné sliznice);
• shiftová varianta viru, absence protilátek u populace a tudíž všeobecná vnímavost;
• podobnost s jinými respiračními onemocněními (omezuje včasnou diagnostiku prvních případů).

Hrozba pandemického šíření chřipky není ani tak v závažnosti onemocnění a úmrtnosti na něj, ale v celospolečenském významu vzniku a šíření onemocnění, kdy je předpokládaná velmi vysoká nemocnost a pracovní neschopnost s rychlým nástupem, což by mohlo ohrozit chod státu s ochromením jeho infrastruktury a dodávky některých nezbytných služeb.

Klinické příznaky

Chřipka má mnoho klinických příznaků. Nejdůležitějšími jsou horečka, kterou často doprovází zimnice a třesavka a silné bolesti hlavy, následují artralgie, myalgie, bolest očí, zad a nohou, ke kterým se může přidat nevolnost až zvracení. Během dalších dní přibývají příznaky z postižení dýchacích cest: rýma, bolest v hrdle a suchý dráždivý kašel.

Na akutní fázi onemocnění, která trvá, při běžném průběhu kolem 10 dní, může nasedat různě dlouhá fáze zvýšené únavnosti (měsíc i déle). Pokud se jedná o pacienta s oslabenou imunitou nebo jsou u něj případně přidružena další onemocnění, nezřídka mívá onemocnění mnohem dramatičtější průběh a prognózu, která může být i fatální (primární či sekundární pneumonie, myokarditis a další).

Sezónní chřipka

Jde o onemocnění způsobené virem chřipky typu A nebo B. Vyskytuje se často spolu s jinými virovými respiračními onemocnění typicky od podzima do jara. Virus cirkuluje v populaci a její část má proti němu protilátky. Ve dvacátém století se vyskytly tři chřipkové pandemie, které stály život desítky milionů lidí. Vždy byly spojeny s výskytem nového typu viru. Podle některých studií by typ se stejnou virulencí jako ten, který se vyskytl v roce 1918 (španělská chřipka, H1N1) dnes mohl zabít 50 až 80 milionů lidí.

Podle dlouhodobých sledování (surveillance nad onemocněním chřipkou) je každoročně nakaženo virem chřipky cca 33 % obyvatel, z nichž 26 % onemocní, z toho je 1 % hospitalizováno a z hospitalizovaných v důsledku chřipky (její komplikace anebo na základě preexistujícího onemocnění) zemře zhruba 8 %. Prevalence chřipky na světě má dva vrcholy, na severní i jižní polokouli je doba chřipky jiná (spojeno se zimním obdobím). Proto i WHO každoročně stanovuje dvě různá složení vakcíny pro sezónní chřipkovou vakcinaci, tj. pro jižní a severní polokouli. V současnosti se na světě vyskytuje mix typů chřipky A H3N2 a H1N1. Během epidemie se počet případů chřipky a akutních respiračních onemocnění znásobí asi 10 až 20×. Postiženy bývají všechny věkové skupiny, ovšem s rozdílným rizikem těžkého průběhu.

Celosvětově s odhaduje, že chřipkou ročně onemocní 3-5 milionů lidí a v důsledku chřipky zemře 250 000 až 500 000 lidí, což je 8-10 % nemocných (miliony nemocných zemřou v pandemických letech). Mortalita sezónní chřipky se v zemích Evropské unie pohybuje od 8 do 44 na 100 000 osob v závislosti na velikosti a závažnosti dané epidemie. V přepočtu na počet obyvatel EU je to 40 000–220 000 úmrtí během chřipkové sezóny. Ve Spojených státech zemřelo v důsledku onemocnění chřipkou mezi lety 1979 a 2001 každoročně v průměru 41 400 lidí. V České republice podle epidemiologických studií za období 1982–2000 je odhadnuto, že v případě úmrtí na chřipku se jedná v průměru o 2,17 % všech úmrtí a 2,57 % z úmrtí na kardiovaskulární onemocnění.

Vybrané kmeny chřipky, které způsobily pandemie a rozsáhlé epidemie

Kmen	Sezóna
A H1N1	2009–2010	„prasečí“, „mexická“, „kalifornská“
A H5N2		„ptačí“
A H3N2	1968–1969	„hongkongská“
A H2N2	1957–1958	„asijská“

Ptačí chřipka

Je infekce virem chřipky typu A, který má možné antropozoonotické šíření. Virus není za normálních okolností přenosný z člověka na člověka a i přenos ze zvířete na člověka je spíše raritní. Avšak mohou se objevit typy virů virulentní a patogenní i pro člověka. Za viry s nízkou patogenitou jsou označovány H9N2 a H5N2. Viry, u kterých lze předpokládat výrazné pandemické riziko s vysokou patogenitou a schopností mutace, jsou uváděny H5N1 a H7N7. Ve většině dosud popsaných případů se jednalo o osoby, které byly a žily ve velmi blízkém kontaktu s ptáky (zejména častá expozice ptačím exkrementům). Kmen H5N1, který infikoval velký počet drůbeže v Hong Kongu roku 1997, nevyvolal epidemie, protože tyto kmeny byly pro lidi málo infekční, i když populace nebyla proti nim imunní.

Existují obavy, že může dojít k mutaci tohoto viru (např. výměnou antigenů s virem sezónní chřipky) a ke vzniku nové varianty viru, vysoce virulentní a s pandemickým šířením.

Pandemic H1N1 2009

První případy infekce novým typem chřipky A (H1N1, původní zvažované, a dodnes používanější, názvy byly chřipka mexická či prasečí) byly potvrzeny laboratorně v USA 17. 4. 2009 u dvou kalifornských. Následně došlo u hlášených případů k explozivnímu nárůstu zejména v případě hlášení z Mexika. Většina hlášených případů nepotřebovala hospitalizaci a domácí léčba, včetně případné terapie Tamiflu (rizikové případy, inhibitor neuraminidázy) byla dostatečná. Tudíž průběh onemocnění je hodnocen jako mírný. Podle informací WHO je podíl hospitalizovaných osob pod 10 % z potvrzených případů. Zemřelí měli podle hlášení téměř vždy jiné závažné onemocnění. Podle předběžných odhadů byla úmrtnost na tento nový typ chřipky na základě dat z Mexika v prvních okamžicích přibližně 0,4 % (0,3–1,5 %). V období července 2009, kdy se nemoc rozšířila v pandemickém měřítku (WHO vyhlásila pandemii 11. června 2009), je odhad úmrtnosti již podstatně nižší 0,29 %. Důvodem takto nízké smrtnosti může být i právě dostupnost moderní léčby a včasný záchyt nemocných. Odhad kontagiozity je 1,5 (na rozdíl od sezónní chřipky, kde je nižší cca 1,1–1,2). Doba infekciozity, způsob šíření i symptomy jsou obdobné jako u sezónní chřipky. Její inkubační doba je delší (7 dnů). Mnoho případů souviselo s vycestováním do Mexika či Spojených států. Nejvíce postiženou skupinou jsou děti a mladší dospělí. Nejvíce druhotných přenosů (po kontaktu s cestovateli) hlásila v Evropské unii Velká Británie a Španělsko.

Prevence a profylaxe

Dosud neexistuje spolehlivá profylaxe (lze použít antivirotika: amantadin, rimantadin [jde o inhibitory M2-proteinu chřipkového viru] či modernější zanamivir [RELENZA inhal.] a oseltamivir [Tamiflu], což jsou inhibitory neuraminidázy). Výskyt, resp. průběh chřipky lze však do určité míry omezit. Jednou z významných možností prevence je vakcinace. Většinou se používá trivalentní chřipková vakcína (TIV), která obsahuje purifikovaný a inaktivovaný materiál ze 2 subtypů chřipky A a jednoho chřipky B. V ČR je nejvhodnější dobou pro očkování období od října do prosince (podle epidemiologické situace).

Obecná preventivní opatření

Dobrý zdravotní stav populace a hygienické návyky (mytí rukou, neplivání, krytí nosu a úst při kýchání či kašli) jsou zřetelně účinné ve snížení přenosu chřipky.

• Mytí rukou vodou a mýdlem (případně prostředky na alkoholové bázi) je velmi efektivní v inaktivaci virů chřipky. Právě tato jednoduchá hygienická doporučení představují hlavní cestu redukce infekce při padnemiích.
• Ačkoli ústenky a další ochranné osobní prostředky představují určitou formu prevence při péči o nemocného, z hlediska ochrany populace nejsou příliš efektivní.
• Kouření zvyšuje riziko onemocnění, stejně jako riziko výskytu závažnějších příznaků. Kuřáci proto zodpovídají za velkou část nárůstu případů během epidemií.
• Jelikož se chřipka šíří rovněž kontaminovanými povrchy, jejich čištění a dezinfekce představuje rovněž formu prevence. Efektivní je používání alkoholových čisticích prostředků, přičemž kvartérní amoniové soli prodlužují ochranný účinek.
• Zavírání škol, kostelů, divadel a pod. během pandemií zpomalilo šíření viru, avšak na celkovou úmrtnost nemělo přílišný efekt. Není jisté, zda omezení veřejného shromažďování ve školách a na pracovištích sníží přenos chřipky, jelikož nakažení se jen přemístí jinam a navíc podobná opatření mohou být v očích veřejnosti velmi nepopulární. Naopak, je-li nakaženo malé procento osob, jejich izolace zřetelně redukuje riziko dalšího šíření.

Doporučení WHO ke snížení rizika infekce:

• Vyhnout se dotyků obličeje a nosu.
• Mýt si ruce vodou a mýdlem (zejména pak po dotyku potenciálně kontaminovaných povrchů).
• Vyvarovat se těsného kontaktu s nakaženými.
• Pokud možno omezit čas strávený mezi davy lidí.
• V obytných prostorech pravidelně větrat.
• Praktikovat zdravý životní styl (dostatek spánku, výživná a zdravá strava, fyzická aktivita).

Hygienický režim musí být během epidemie obzvláště striktně dodržován v dětských zařízeních, na poliklinikách, v nemocnicích, porodnicích.