Zobrazení zdroje stránky Cystická fibróza

<!----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*  VLOŽENÝ ČLÁNEK
*  Pozor – tento článek je využíván dalšími články, do kterých je vložen. Buďte prosím opatrní při jeho editaci:
*    1. Nemažte příkazy <noinclude> </noinclude>. Označují části článku, které se při vkládání nepřenášejí.
*    2. Neměňte úrovně použitých nadpisů. Neuvážené použití nadpisů vyšší úrovně by mohlo znepřehlednit jiné články.
*    3. Rozsáhlejší editace, rozšíření či zkrácení článku by mohly narušit koncept dalších článků. Změny projednejte v diskusi.
* Seznam článků, do kterých je tento článek vložen, naleznete v seznamu odkazujících článků pod odkazem "Odkazuje sem". 
*
* Neodstraňujte, prosím, tento komentář. V případě nejasností kontaktujte redakci (redakce@wikiskripta.eu)
*
* Toto upozornění se vkládá šablonou {{subst:Vložený článek}}
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------->
<noinclude>{{Infobox - genetická choroba
| název = cystická fibróza
| obrázek = Blausen 0286 CysticFibrosis.png
| popisek = Klinická manifestace cystické fibrózy
| klinický obraz =
| příčina = defekt chloridového kanálu, mutace v ''CFTR'' genu ([[AR]] dědičnost)
| diagnostika = klinické podezření, stanovení koncentrace chloridů v potu, molekulárně-genetické vyšetření
| SLG = {{SLG|237}}
| incidence ve světě = 1/8&nbsp;000 – 1/10&nbsp;000 (Evropa) <ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = orphanet
| url = https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=49&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=cystic-fibrosis&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group%20of%20diseases=Cystic-fibrosis&title=Cystic-fibrosis&search=Disease_Search_Simple
| název = Cystic fibrosis
| citováno = 2015-12-08
}}
</ref>
| prognóza = 
| MKN = {{MKN|E84}}
| MeSH ID = {{MeSH ID|D003550}}
| OMIM = {{OMIM|219700}}
| orphanet = {{Orphanet|ORPHA586|49}}
| MedlinePlus = {{MedlinePlus|000107}}
| Medscape = {{Medscape|1001602}}
}}</noinclude>
'''Cystická fibróza''' neboli '''mukoviscidóza''' je multisystémové [[Autosomálně recesivní dědičnost|autozomálně recesivní]] geneticky podmíněné onemocnění, které se v klasické formě projevuje chronickým progredujícím onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu<u>,</u> vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce mužů.

==Výskyt a dědičnost==
[[Soubor:Cystic2cz.jpg |náhled| 200px | [[Autosomálně recesivní dědičnost|Autozomálně recesivní (AR) dědičnost]] cystické fibrózy]]
'''Cystická fibróza''' je nejčastější život ohrožující dědičné onemocnění europoidní populace (bílé rasy). Výskyt v ČR je odhadován na 1:2 500, ročně se tedy narodí 35–45 dětí s CF (všechny případy ale nejsou diagnostikovány).

Jedná se o [[Autosomálně recesivní dědičnost|autosomálně recesivně]] (AR) dědičné onemocnění. Defektní [[gen]] '''''CFTR''''' (''cystic fibrosis transmembrane conductance regulator'') se nachází na dlouhém raménku 7. [[chromosom]]u . Tento gen kóduje '''chloridový kanál'''. Je známo asi 2015<ref>http://genet.sickkids.on.ca/cftr/StatisticsPage.html</ref> [[mutace|mutací]] tohoto genu (v 68 % je mutace ΔF508).

==Patogeneze==

Příčinou onemocnění je porucha transportu iontů apikální membránou buněk (chloridový kanál regulovaný pomocí cAMP). Následkem mutace ''CFTR'' genu je v potu velká koncentrace chloridů a sodíku. V dýchacích cestách, GIT a reprodukčním systému vede zvýšená koncentrace chloridových aniontů k excesivní reabsorbci sodíku. Sodík je pasivně následován vodou a tím dochází k dehydrataci hlenu a tedy ke zvýšení jeho viskozity. Zahuštěním hlenu lze zjednodušeně vysvětlit většinu klinických projevů CF. Periciliární tekutina má být normálně hypotonická, u CF je izotonická, což porušuje schopnost baktericidie a působení antimikrobiálních peptidů ([[defenziny|defenzinů]]). Tímto se vysvětluje iniciální bakteriální kolonizace. Infekce stimuluje buňky k další tvorbě hlenu, a tím zhoršuje obstrukci dýchacích cest.

Další roli hrají [[mastné kyseliny]] – v těle je nepoměr mezi [[kyselina arachidonová|kys. arachidonovou]] (je jí více) a dokosahexanovou. Toto hraje roli hlavně v regulaci [[zánět]]u.

==Klinický obraz==

Klinický obraz závisí na věku, ve kterém se objeví první příznaky:

*'''U [[Novorozenec|novorozenců]]''' je typický [[mekoniový ileus]], protrahovaný {{Symptom | žloutenka | [[Novorozenecká žloutenka|ikterus]]}} a fakt, že do 1 měsíce nedosáhnou své porodní hmotnosti. Dále také hypoproteinémie s {{Symptom | otok | [[edém]]y}} a metabolický rozvrat – metabolická alkalóza.
*'''U [[Kojenec|kojenců]]''' je charakteristické {{Symptom | neprospívání}} při velké chuti k jídlu, {{Symptom | steatorea | [[steatorea]]}}, která budí dojem [[Alergie na bílkovinu kravského mléka|intolerance kravského mléka]] nebo [[céliakie]] a [[prolaps rekta]].
*'''Větší děti''' mívají {{Symptom | poruchy růstu | poruchu růstu}}, opakované [[Sinusitida|sinusitidy]] (často chybně léčeny na [[astma]]) a {{Symptom | paličkovité prsty |[[paličkovité prsty]]}}.
*'''V dospělém věku''' se objevuje [[azoospermie]], která může být u některých mutací i jediným příznakem. Mezi nejčastější respirační obtíže patří chronický [[kašel|kašel]], {{Symptom | tachypnoe}}, {{Symptom | hemoptýza | [[hemoptýza]]}}, bronchiektázie, nosní polypy a hvízdání.

=== Respirační projevy ===
se mohou manifestovat v každém období života. '''U kojenců''' to bývá kritické, s těžce probíhající [[Bronchiolitis|<u>bronchiolitidou</u>]]. Vyskytuje se i [[atelektáza|atelektáza]] a [[pneumonie]]. '''V pozdějším věku''' je nejčastějším projevem kašel (suchý, dráždivý nebo produktivní, spojený s hnisavou expektorací). Je dán exacerbacemi plicních infekcí. Malé děti [[sputum]] polykají a {{Symptom | zvracení | zvracejí}}. Někteří kašlou stále, jiní mají období bez kašle. Jen vzácně provází exacerbace zvýšená teplota. Citlivý ukazatel '''horšícího se poškození''' dýchacích cest je [[tachypnoe]].

'''Původci infekce''' dýchacích cest jsou nejčastěji ''[[Rod Staphylococcus|S. aureus]]'', ''[[Haemophilus influenzae|Hemofilus]]'', ''[[Pseudomonas]]'' event. ''[[Burkholderia]]'' (velmi rezistentní k [[antibiotika|ATB]]). ''Pseudomonas'' se běžně vyskytuje v zevním prostředí a pacienty osidluje hlavně její mukózní forma. Prevalence pseudomonádových infekcí stoupá s věkem. Často se přenášejí z jednoho CF pacienta na druhého, a proto se doporučuje striktní separace nemocných s CF. Pro zdravé jedince není pseudomonáda nebezpečná. Některé kmeny ''[[Burkholderia cepacia]]'' vyvolávají tzv. cepacia syndrom (septický s disperzní pneumonií), který vede rychle k úmrtí na [[absces|abscedující]] [[pneumonie|pneumonii]] a [[sepse|sepsi]]. Vzácné nejsou ani mykotické komplikace (''[[Aspergilové infekcie|Aspergillus]]''). Tyto infekce vyvolávají závažné chronické změny – trvalé poškození kapilár i stěny dýchacích cest.

Chronickou bronchitidu '''komplikují''' [[bronchiektázie]], [[Atelektáza|atelektázy]] a [[emfyzém]] či '''chronická pansinusitida''', často provázena '''nosní polypózou'''. Časně se vyvíjejí [[paličkovité prsty]].

Mezi '''závažné respirační komplikace''' CF patří [[pneumotorax]], [[hemoptýza]], globální [[respirační insuficience]]. Parciální dechová nedostatečnost je jinak celkem častá, vede k [[plicní hypertenze|plicní hypertenzi]] a vývoji [[cor pulmonale]]. Rozvoj globální insuficience s [[Hyperkapnie|hyperkapnií]] je varovným znamením.

=== Postižení GIT ===
se manifestuje hlavně '''neprospíváním''' a to následně nepříznivě ovlivňuje průběh respiračních infekcí. Hlavní příčinou je '''insuficience zevní sekrece [[Pankreas|pankreatu]]''', tedy že potrava není dostatečně štěpena. Děti mají balónovitě vzedmuté bříško, které kontrastuje s hůlkovitými končetinami. Stolice jsou objemné, mastně a nápadně páchnou. Děti mají dobrou chuť k jídlu, ale nepřibývají (neúměrně tomu, co snědí). Nejčastěji to vzniká při přechodu na umělou výživu, ale pankreatická insuficience nemusí být přítomna a projeví se později nebo při velké chuti k jídlu může být neprospívání kompenzováno.

Dále jsou '''deficity vitaminů [[vitamin A|A]], [[vitamin D|D]], [[vitamin E|E]], [[vitamin K|K]], [[minerály|minerálů]] a [[stopové prvky|stopových prvků]]'''.

[[Prolaps rekta]] může někdy být prvním projevem choroby. Později je přítomen hlavně u dětí se špatnou léčbou nebo při úporném kašli. Časté bolesti břicha mohou mít mnoho příčin, jako například roztažení kliček obsahem, plynatostí, svalové bolesti od úporného kašle atp. [[Syndrom distální intestinální obstrukce]], tedy ucpání střeva zahuštěným obsahem, tzv. ekvivalent [[mekoniový ileus|mekoniového ileu]] může probíhat jako [[náhlá příhoda břišní|NPB]], na níž se podílí dehydratace aj. Asi 10–15 % pacientů s CF se rodí s mekoniovým ileem (střevní neprůchodnost v prvních hodinách života).

==== Hepatobiliární komplikace ====
se projevují různě závažně. Jsou způsobené '''obstrukcí žlučových kanálků'''. Mohou vyústit v [[cirhóza|cirhózu]] a [[portální hypertenze|portální hypertenzi]]. Někdy se manifestuje jako cholestatická [[žloutenka]], častá je [[cholelitiáza]] a [[Gastroesofageální reflux|GER]]. Recidivující [[pankreatitida]] se popisuje zejména u pacientů bez defektu sekrece.

==== Sekrece slin ====
Chloridový kanál kódovaný CFTR genem kromě Cl<sup>–</sup> iontů může skrze sebe propouštět i HCO<sub>3</sub><sup>–</sup> ionty. Tohoto se využívá při sekreci slin, kdy buňky vývodů [[Slinné žlázy|slinných žláz]] (duktální buňky) obsahují na svém apikálním povrchu právě CFTR kanály a využívají je pro sekreci bikarbonátu do slin. Důsledkem této sekrece je vyšší pH slin (až 8), díky kterému mají sliny antibakteriální účinky. Pri cystické fibróze však tento kanál není funkční ani zde, a tak jsou sliny méně alkalické a nemohou tak dostatečně plnit svou antimikrobiální funkci.<ref>prof. HAMPL ''Trávení, sekrece a abropce'' <nowiki>https://youtu.be/RcxrMK1cZsE?t=1572</nowiki></ref>[[Soubor:Cystic fibrosis.webm|náhled|upright=1.6|Cystická fibróza (video v angličitině)]]

=== Další projevy ===
*'''[[Diabetes mellitus]]''' spojený s CF je asi v 10 %.
*[[kardiomyopatie#Dilatační kardiomyopatie|Dilatační kardiomyopatie]].
*Chronické infekce, které se pokládají za příčinu vzniku mnoha [[autoimunita|autoimunitních procesů]].
*[[Osteoporóza]], která je přítomna téměř u čtvrtiny dospělých nemocných.
*98 % mužů je neplodných pro obstrukci [[vas deferens]] (obstruktivní [[azoospermie]]).

==Diagnóza a diferenciální diagnóza==

Diagnóza se opírá o:

#klinické podezření,
#stanovení koncentrace chloridů v [[pot]]u,
#molekulárně-genetické vyšetření.

'''Klinické podezření''' vzniká na základě přítomnosti hlavních příznaků CF, které musí vzbudit podezření:

* chronický sinopulmonální syndrom, 
* paličkovité prsty, 
* průkaz [[Pseudomonas|pseudomonády]], 
* typický obraz rtg, 
* trávicí problémy, 
* CF v rodinné anamnéze,
* průkaz azoospermie.

Principem '''potního testu''' je stimulace pocení [[pilokarpin]]ovou iontoforézou, sběr potu a kvantitativní stanovení chloridů. Normální hodnoty chloridů v potu jsou 10–30&nbsp;mmol/l, u CF jsou hodnoty nad 60&nbsp;mmol/l. Při pilokarpinové iontoforéze se využívá stejnosměrného proudu o intenzitě 4 mA. Pomocí tohoto proudu pronikne pilokarpin (parasympatomimetikum) kůží k potním žlázám, kde stimuluje pocení. Pot se získává po ukončení iontoforézy v místě pozitivní elektrody (anody).<ref>[http://www.mnof.cz/docs/okb_laboratorni_prirucka/_LP_01435-L0000001.htm]</ref> U všech nemocných s pozitivním testem je třeba udělat analýzu [[genotyp]]u.

'''Genetické vyšetření''' se provádí nejčastěji z leukocytů z žilní krve u dětí a dospělých osob, případně z buněk plodové vody či choriových buněk v rámci prenatální diagnostiky. Je nezbytné pro potvrzení diagnózy, umožní odkrýt nosiče v rizikové rodině, na základě čehož jim je možné nabídnout cílenou [[prenatální diagnostika|prenatální diagnostiku]].

'''Vyšetření funkce pankreatu''' není nezbytné pro diagnostiku CF, ale je potřeba pro rozhodnutí o substituční léčbě. Používá se kvantitativní vyšetření ztrát tuků stolicí. [[Elastáza 1 ve stolici|Vyšetření stolice na přítomnost elastázy]] pomocí ELISA.

'''Sledování stavu výživy''' – výška, hmotnost, poměr hmotnosti k výšce a obvod paže (v percentilech).

'''Mikrobiologie sekretu dýchacích cest''' by měla být provedena při každé kontrole, abychom včas odhalili infekci.

'''Rtg plic''' je charakteristický, dělá se při podezření na infekční komplikaci a pravidelně jednou ročně. Bronchovaskulární kresba je zmnožená, hily zvětšené. Hnisem naplněné [[bronchiektázie]] a emfyzematózní buly ukazují na závažné poškození. Významné jsou známky [[emfyzém]]u (především na bočním snímku) vyskytující se zejména retrosternálně a retrokardiálně. Pro lepší diagnostiku bronchiektázií lze využít [[Výpočetní tomografie (heslo)|HRCT]].

'''Vyšetření funkce plic''' – časný projev je obstrukce periferních dýchacích cest, později narůstá hyperinflace a obstrukce centrálních cest.

Dále pravidelně provádíme '''vyšetření krevních plynů''' pro včasné odhalení respirační insuficience. Orientačně se osvědčuje i pulzní oxymetrie (při poklesu saturace pod 92 % indikujeme [[Laboratorní vyšetření acidobazické rovnováhy|Astrupa]]).

Jinak se pravidelně sledují '''[[zánětlivé markery]]''', 2× ročně '''[[jaterní testy]]''', jednou ročně '''[[Elektrokardiografie|EKG]]''', '''hladina vitaminů [[vitamin A|A]] a [[vitamin E|E]]'''. U dětí nad 10&nbsp;let vyšetřujeme glukózovou toleranci [[oGTT]], [[kostní věk]] a USG jater.

'''Diferenciálně diagnosticky''' zvažujeme recidivující záněty dýchacích cest, [[sinobronchiální syndrom]], event. [[asthma bronchiale]]. Při gastrointestinálních projevech [[céliakie|céliakii]].

Od října roku 2009 je v ČR test na cystickou fibrózu součástí [[novorozenecký screening|novorozeneckého screeningu]].

==Terapie==

Léčba musí být intenzivní a komplexní, dítě musí být dispenzarizováno (ideálně jednou měsíčně, min. čtvrtletně).

Léčba respiračních projevů spočívá hlavně v boji s infekcí a péči o průchodnost dýchacích cest. Důležitá je '''prevence''', jako například [[očkování]], zvláště proti [[chřipka|chřipce]], a podpora vykašlávání např. pomocí "[https://www.youtube.com/watch?v=4ELEyiHvJ-w Flutteru]", což je „kulička“, která při výdechu vibruje a tím zlepšuje pohyb hlenu v bronchu.

'''Při exacerbaci respiračního infektu''' zahajujeme cílenou, '''intenzivní antibiotickou terapii'''. K docílení terapeutické koncentrace v séru potřebuje CF pacient větší dávky. Při prvním záchytu [[Pseudomonas|pseudomonády]] nasazujeme per os ''ciprofloxacin (30&nbsp;mg/kg/den)'' a inhalačně ''[[colistin|kolistin]]''. ''[[Chinolony|Fluorochinolony]]'' se užívají v pediatrii jen výjimečně, protože poškozují růstové chrupavky. Jsou indikovány pouze u CF a z vitální indikace. U dětí chronicky infikovaných pseudomonádou dáváme 3–4× ročně po dobu 14 dní i.&nbsp;v. ATB bez ohledu na klinický stav (kombinace – ''[[aminoglykosidy|aminoglykosid]] + [[betalaktamová antibiotika|betalaktam]]'', příp. ''[[sulfonamidy|kotrimoxazol]]''). Zásadně se vyhýbáme monoterapii, protože ta často vede k [[rezistence na antibiotika|rezistenci]].

'''Protizánětlivá léčba''' spočívá hlavně v podávání [[nesteroidní antirevmatika|NSA]] ([[kortikoidy]] jsou účinné, ale mají mnoho [[nežádoucí účinky|NÚ]]). Podává se ''ibuprofen'' v dávce 20–30&nbsp;mg/kg 2× denně.

'''Průchodnost dýchacích cest''', tedy zřeďování sekretu, se zajišťuje pomocí inhalace '''[[mukolytika|mukolytik]]''' (''N-acetylcystein'', ''bromhexin'', ''ambroxol''). Hnisavý sekret velmi dobře rozpouští rekombinantní lidská deoxyribonukleáza (rozpouští [[DNA (nukleová kyselina)|DNA]] z rozpadlých [[polymorfonukleáry|PMN]]), podávaná inhalačně.

[[Bronchodilatancia]] se uplatňují méně než u jiných chronických obstrukčních nemocí, protože někdy mohou vyvolat [[kolaps bronchů]]. Indikují se výhradně nemocným s pozitivním [[bronchodilatační test|bronchodilatačním testem]].

U pacientů s trvalou hyposaturací se využívá [[oxygenoterapie|domácí kyslíková léčba]].

'''[[Transplantace plic]]''' je krajním řešením u pacientů, kteří nemají naději, že budou žít víc jak 2 roky. Indikována je při nemožnosti ovlivnit průběh klasickou léčbou, poklesu FEV<sub>1</sub> pod 30 a na přání nemocného. Většinou se provádí bilaterální sekvenční transplantace plic od kadaverózních dárců. Začíná se transplantovat plicní laloky od žijících příbuzných (2 dárci – vždy půl plíce od každého). 70–80 % přežívá první rok po transplantaci, 50–55 % přežívá 5 let. Většině pacientů se po transplantaci výrazně zlepší kvalita života.

Důležitá je '''péče o dobrý stav výživy''', a to jíž od prvních dnů stanovení diagnózy. Nemocný potřebuje o cca 40 % více energie (z toho 35–45 % mají hradit tuky, hlavně rostlinné). Důraz je kladen na vydatné snídaně a svačiny, druhé večeře, dostatečný přívod tekutin a solí. Pokud se stav neupravuje perorálně, volíme [[nazogastrická sonda|nazogastrickou sondu]] nebo [[perkutánní gastrostomie|perkutánní gastrostomii]]. Podáváme [[vitaminy rozpustné v tucích]] ([[vitamin K]] – do jednoho roku věku podáváme 2–5&nbsp;mg týdně). <u>Pankreatická substituce</u> v podobě mikrotablet obalených acidorezistentní vrstvou, které se rozpouštějí až v distálním [[duodenum|duodenu]] – obsahují různé koncentrace pankreatických [[enzym]]ů (hlavně [[lipáza|lipázu]]). Léky podáváme před každým jídlem (s výjimkou ovoce).

Prognóza se v posledních desetiletích výrazně zlepšila. Délku přežití určuje rychlost progrese plicního postižení. Dnes narození mají naději přežít 40 let.

V posledních letech je velmi významná léčba pomocí CFTR modulátorů !

==Zajímavost==
Relativně vysoký výskyt mutací G551D a CFTRdel21kb genu ''CFTR'' u pacientů s cystickou fibrózou v České republice může souviset se zastoupením potomků slovanského respektive keltského etnika v současné české populaci.<ref>{{Citace
| typ = web
| příjmení1 = Macek
| jméno1 = Milan
| příjmení2 = Macek
| jméno2 = Milan jr
| příjmení3 = Krebsová
| jméno3 = Alice
| kolektiv = ano
| url = http://www.lf2.cuni.cz/Ustavy/ublg/pdf/kelticz99.pdf
| název = Relativně vysoký výskyt mutací G551D a CFTRdel21kb CFTR genu v České republice u pacientů s cystickou fibrózou objektivně prokazuje, že naše populace je slovanského a keltského původu
| citováno = 2011-02-05
}}
</ref>
<ref>{{Citace
| typ = článek
| příjmení1 = Macek
| jméno1 = Milan jr
| kolektiv = ano
| článek = Population study of the CFTR gene mutations in Bohemia and Moravia: hypothesis on the historical spread of the G551D and F508 mutations in Europe
| časopis = American Journal of Human Genetics
| rok = 1991
| ročník = 49
| svazek = Suppl. A 2703
| strany = -
| issn = 0002-9297
}}
</ref>
Mezi lingvisty a historiky, kteří nenacházejí oporu pro takovou interpretaci genetických výzkumů ve svých disciplínách, vládne vůči výše popsaným interpretacím spíše skepse.<ref>{{Citace
| typ = kniha
| příjmení1 = Venclová
| jméno1 = Natalie
| příjmení2 = Drda
| jméno2 = Petr
| kolektiv = ano
| titul = Archeologie pravěkých Čech
| podnázev = 7, Doba laténská
| vydání = 1
| místo = Praha
| vydavatel = Archeologický ústav AV ČR
| rok = 2008
| rozsah = 164
| isbn = 978-80-86124-80-3
}}
</ref>

<noinclude>

==Odkazy==
===Použitá literatura===

* {{Citace 
|typ = kniha
|příjmení1 = DÍTĚ
|jméno1 = P.
|kolektiv = ano
|titul = Vnitřní lékařství
|vydání = 2
|místo = Praha
|vydavatel = Galén
|rok = 2007
|isbn = 978-80-7262-496-6
}}
===Zdroje===

* {{Citace
|typ = web
|příjmení1 = Beneš
|jméno1 = Jiří
|název = Studijní materiály
|url = http://jirben.wz.cz
|citováno = 2009
}}
===Reference===
<references />
===Externí odkazy===

*[http://kardioblogie.blogspot.com/2012/12/podcast-7-cysticka-fibroza-pro-narocne.html, Cystická fibróza]
</noinclude>
{{Navbox - monogenně dědičné choroby}}

[[Kategorie:Vložené články]]
[[Kategorie:Pneumologie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Genetika]]
[[Kategorie:Gastroenterologie]]
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]
[[Kategorie:Patologie]]
[[Kategorie:Články s videem]]