Zdravotnická dokumentace/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

• Souhrn informací o pacientovi/klientovi (P/K) zdravotnického zařízení vedený v jakékoliv podobě.
• Odlišují se pojmy údaj, záznam údaje a nosič údaje.
• Lékařská ZD = skutečnosti vztahující se k poskytování zdravotní péče.
• Ošetřovatelská ZD = skutečnosti týkající se poskytování OSE péče.
• Provozní dokumentace = skutečnosti dokládající fungování provozu.

Právní předpisy

• Zákon č. 20/1966 Sb., vyhláška č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci = základní právní předpisy.
• Předpisy pro archivaci a likvidaci ZD – zákon o archivnictví, skartační řád zdrav. Zařízení.
• Zákon 101/2000 Sb. O ochraně dokumentace před zneužitím.
• Trestní zákon §178 – postihy za neoprávněné nakládání s osobními údaji.

Povinná mlčenlivost

• Dána zákonem.
• Profesní kodex stanovuje povinnost mlčet sestře.
• Kodex práv P/K stanovuje právo P/K očekávat, že veškeré informace jsou důvěrné.
• Dg., th., skutečnosti týkající se rodiny P/K, sociální záležitosti, pracovní zařazení, náboženství a další.

Porušení mlčenlivosti

• Mlčenlivostí není chráněna informace o tom, že P/K je hospitalizován na oddělení.
• Porušení mlčenlivosti je tehdy, když sestra sděluje skutečnosti o P/K ve společnosti.
• Mlčenlivost není porušena tehdy, když je zaslán telegram o úmrtí P/K předepsané osobě.
• Porušení je, když sestra podá informaci mimo ZZ nepříslušným osobám.
• Porušení mlčenlivosti je nedbalostní zpřístupnění zdravotnické informace nepříslušným osobám.
  • Sankce za porušení povinnosti mlčenlivosti jsou dle tíže následků.
  • Žalobu podává P/K, rodina, ale i spoluzaměstnanci.
  • Peněžní odškodnění dle občanského zákoníku §11.
  • Nedbalostní čin neoprávněného nakládání s osobními údaji dle §178 trestního zákona.
  • Přestupek proti občanskému soužití.

Výjimky z povinné mlčenlivosti

• Komunikace mezi zdravotnickými pracovníky.
• Norma daná §67 b odst. 13 zákona o zachování zdraví lidu.

Obsah zdravotnické dokumentace

• Identifikační znaky P/K – jméno, příjmení, RČ, datum narození, bydliště.
• Identifikační znaky zdravotnického zařízení – název zařízení, oddělení, IČO (všude stejné).
• Identifikační znaky zdravotnického pracovníka provádějícího zápis do dokumentace – titul, jméno a příjmení (razítkem či tiskacím písmem) + podpis.
• Anamnéza – RA, OA, PA apod.

Vedení dokumentace

• Pravdivé a čitelné údaje, používání spisovné češtiny.
• Údaje musí být srozumitelné.
• Datované doplňování informací s identifikací zdrav.
• Čas u důležitých informací (příjem, exitus apod.).
• Opravy autorizované, původní záznam musí být čitelný.
• Věcnost záznamů – svědčí o odborné kvalitě.
• Kontrolu provádí VS, SS, primář, odpovědnost za záznam má zaměstnanec, za systémové chyby v dokumentaci nese odpovědnost SS na stanici a na oddělení VS.

Nepoužívat!!!

• Nesprávná terminologie.
• Slangové výrazy.
• Vulgarismy.
• Jiný jazyk.
• Subjektivní pocity sestry.
• Neschválené zkratky.

Účel zdravotnické dokumentace

• Slouží k zachování kontinuity péče.
• Je dokladem o poskytnuté péči – doklad o správnosti péče → ochrana zdravotníků.
• Doklad pro účtování poskytnuté péče.
• Podklad pro vědu a výzkum.
• Uložení a nakládání s dokumentací upravuje předpis zdravotnického zařízení a oddělení.
• Ochranu před zneužitím, ztrátou či zničením má ZZ – resp. Zaměstnanec, který ZD přebírá.
• Nesmí se užívat zkratky, zejména v souvislosti s opiáty.

Evidence návykových látek

• Evidence opiátů.
• Číslované strany, jako příloha podpisové vzory zaměstnanců.
• Záznamy psát modrou barvou, čitelně – barevné záznamy určeny pro příjem látek a záznam o provedené kontrole.
• Opravy autorizované, nepřelepovat, informovat nadřízeného.

Souhlas s výkonem

• Podpis tzv. pozitivního reversu, souhlas informovaného P/K.
• P/K nedává písemný souhlas s ošetřovatelskou péčí.
• Dáno čl. 5 v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně a §23 odst. 1 a 2 zákonu o péči zdraví lidu – výjimky jsou uvedeny v odst.3 a 4.
• Další podmínky jsou v §1 odst. 2 ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci – dány situace kdy je souhlas nutný a kdy je dobrovolný.
• Obsah a formu určuje zdravotnické zařízení vnitřním předpisem, mají ale povinné náležitosti:
• Účel, povaha, prospěch, následky a možná rizika výkonu.
  • Alternativy výkonu.
  • Omezení v normálním životě a pracovní schopnosti, změny zdravotní způsobilosti.
  • Zápis vyjádření P/K.
  • Datum a podpis P/K a zdravotnického pracovníka.
  • Součástí je poučení o zdravotním stavu.
  • Dává souhlas s výkonem s ohledem na možné komplikace a na přínos péče – léčby.

Dokumentace na operačním sále

• Chorobopis.
• Dekurzy.
• Ošetřovatelské záznamy.
• Informované souhlasy.
• Radiologické nálezy → kontrola kompletnosti, ověření totožnosti P/K.

Dospávací pokoj

• Sledování FF.
• Sledování bolesti.
• Příjem a výdej tekutin.
• Písemné hodnocení stavu sestrou.
• Ordinace lékaře a jejich plnění.
  • → O propuštění rozhoduje lékař.
  • → V dokumentaci zaznamenány časy příjmu a propuštění + podpisy.

Odkazy

Použitá literatura

• VONDRÁČEK, Lubomír, et al. Ošetřovatelská dokumentace v praxi. 1. vydání. Praha : Grada, 2003. 72 s. ISBN 80-247-0704-7.