Zajištění dýchacích cest

Tématem se také zabývá souhrnný článek Zajištění dýchacích cest (polopatě)

Tento článek popisuje úkony vedoucí k zajištění průchodnosti dýchacích cest pacienta. Zajištění dýchacích cest má několik cílů, v různé míře plněné jednotlivými metodami:

• odstranění obstrukce a zabránění jejímu opakování;
• umožnění adekvátní ventilace;
• umožnění odsávání retinovaných sekretů, obzvlášť při dlouhodobém zajištění DC;
• ochrana před aspirací, především žaludečních šťáv.

Anatomie

• Horní dýchací cesty – nosní dutiny, nasopharynx, larynx.
• Dolní dýchací cesty – trachea, bronchy (hlavní, lobární, segmentární), bronchioly, ductus alveolaris, alveoly.

Neinvazivní techniky

Mezi základní způsoby neinvazivního zprůchodnění dýchacích cest patří různé manévry a dále techniky s pomůckami, především ventilace obličejovou maskou.

Do této kategorie spadají i některé specifické metody, především nosní maska používaná v terapii syndromu spánkové apnoe.

Při první pomoci je u pacienta v bezvědomí třeba revidovat obsah dutiny ústní a odstranit případnou obstrukci! Tím může být například cizí těleso, zvratky či krev po úrazu. Před zahájením pokusů o resuscitaci dýchání a oběhu je vhodné toto odstranit, například odsátím či krátkodobým otočením na bok.

Manévry

Tyto techniky jsou používány zejména při první pomoci a slouží k uvolnění horních dýchacích cest.

• Dvojitý manévr (rukou na čele provádíme záklon, prsty druhé ruky zvedají bradu).
  • Jednoduše proveditelný, doporučovaný i v rámci laické první pomoci.
  • Odstraňuje obstrukci kořenem jazyka jakožto nejčastější příčinu při ztrátě vědomí.
• Jaw thrust / předsunutí čelisti – manévr prováděný při podezření na poranění krční páteře.
  • Otevřeme ústa a předsuneme dolní čelist za úhel mandibuly bez záklonu hlavy.
  • Ovšem nutnost zprůchodnit dýchací cesty je nadřazena riziku poranění míchy, je-li záklon třeba.
• Trojitý manévr (záklon hlavy, otevření úst, tlačení mandibuly nahoru a dopředu).
  • Též manévr SAFAR, kombinace záklonu hlavy a jaw thrust.
  • Je třeba obě ruce a je složitější než dvojitý manévr, je však účinnější.
• Stabilizovaná poloha.
  • Poloha na boku s pokrčeným kolenem znemožňujícím přepadnutí, která brání aspiraci při riziku zvracení.
  • Není přímo polohou zprůchodňující dýchací cesty, brání však jejich obstrukci.
  • V současné době je doporučována pouze u pacientů, od kterých musím při poskytování první pomoci odejít (hromadná neštěstí, přivolání RZP, ...)
• Heimlichův manévr – tlak na epigastrium.
• Gordonův manévr – úder mezi lopatky.

• 

  Dvojitý manévr

• 

  Jaw thrust manévr

• 

  Držení předsunuté dolní čelisti u manévru jaw thrust s Guedelovým vzduchovodem (níže)

• 

  Stabilizovaná poloha

• 

  Gordonův (vlevo) a Heimlichův (vpravo) manévr

Dýchání obličejovou maskou

Ventilace maskou – vidíme čichací polohu (hlava podložena polštářem), C hmat a využití samorozpínatelného vaku

Předpokladem pro úspěšnou ventilaci s pomůckami jsou volné dýchací cesty (odstranění jakýchkoli volných předmětů z dutiny ústní), při urgentních situacích je někdy třeba odsát sekret z dutiny ústní. Dýchání pomocí obličejové masky je základem úspěšné první pomoci i zprůchodnění dýchacích cest na operačním sále. Některé jednoduché krátké operace mohou být vedeny v celkové anestezii pouze za použití ventilace maskou (krátké gynekologické výkony, operace perianálního abscesu, ...)

Pro použití obličejové masky je třeba:

• vybrat vhodnou velikost masky;
• dbát na správné přiložení masky na obličej pacienta – nos a ústa musí být dokonale obemknuta maskou, aby nedocházelo k úniku vzduchu mimo dýchací cesty pacienta (často obtížné, zejména u osob s vyjmutou zubní protézou);
  • pro fixaci používáme tzv. C hmat – palec a ukazovák objímají masku a přitlačují ji na obličej, zbylé tři prsty obemknou dolní čelist až po její úhel, za který ji předsunují a tlačí proti masce;
  • druhá ruka obvykle ventiluje samorozpínatelným vakem (AmbuVak), při obtížích můžeme využít obě ruce pro dokonalé přitisknutí masky a luxaci čelisti, ventiluje druhá osoba nebo přístroj;
• důležitá je poloha hlavy, tzv. čichací poloha (anteflexe krční páteře, reklinace v alantookcipitálním kloubu – předsunutí hlavy, jako bych čichal ke květině);
• pokud i při optimální pozici hlavy, výběru správné velikosti a polohy masky nelze dosáhnout optimální ventilace pacienta, můžeme si pomoci invazivními pomůckami (Guedel nebo Wendel tubus, viz níže).

Ventilaci obličejovou maskou můžeme také v dětské anestezii použít pro podání inhalační anestezie při úvodu do anestezie (pro děti je méně traumatizující než punkce žíly).

Problémy s úspěšným prodechnutím lze očekávat u obézních, pacientů s chybějícími zuby či při obličejových deformitách. V průběhu ventilace maskou je třeba pozorovat vznik obstrukce, například aspirací či laryngospasmem, projevující se zatahováním jugula, zvuky při dýchání či inspiračním stridorem.

Invazivní techniky

Guedelovy ústní vzduchovody

Slouží k zprůchodnění a udržení průchodnosti dýchacích cest za použití speciálních pomůcek, které přestupují imunologické bariéry dýchacích cest (anatomická celistvost, lymfatická tkáň dutiny nosní a ústní).

• Vzduchovody ústní (Guedel) a nosní (Wendel);
  • zavádíme v bezvědomí nebo anestezii – při vědomí mohou vyvolat dávící reflex,
  • umožňují zprůchodnění dýchacích cest v místě kořene jazyka, často se používají spolu s manévry (na obrázku jaw thrust výše) a ventilací maskou,
  • ústní vzduchovody jsou častěji používané, nosní lze s úspěchem využít u pacientů, kteří jsou při částečném vědomí a mají například spontánní ventilaci s obstrukcí HCD, je lépe tolerován.

• Extratracheální:
  • Supraglotické pomůcky – laryngeální maska,
  • combi tube,
  • faryngotracheální vzduchovody (různá provedení vzduchovodů výše zmíněných, s balónkem, různě anatomicky umístěné),
  • koniopunkce.
• Endotracheální:
  • endotracheální intubace,
  • tracheostomie.

Laryngeální maska

Laryngeální maska ProSeal s těsnící manžetou

Supraglotická pomůcka i-gel s anatomickým tvarováním

Různě provedené pomůcky, které se zavádí supragloticky, lze používat jak v elektivním zajištění dýchacích cest pro menší výkony, tak k urgentnímu zajištění dýchacích cest při KPR nelékařskými pracovníky, nebo při obtížné intubaci. Fixace je u některých modelů provedena nafouknutím těsnící manžety, u jiných (i-gel) nafouknutí není vzhledem k anatomickému tvarování třeba.

• Výhody:
  • jednoduchý způsob zavádění,
  • není třeba svalová relaxace,
  • menší riziko poškození hlasivek,
  • celý postup je rychlejší než endotracheální intubace,
  • novější typy umožňují i provedení endotracheální intubace skrz lumen, bronchoskopii či zavedení nazogastrické sondy.
• Nevýhody:
  • faryngeální a laryngeální reflexy při nedostatečné hloubce anestezie,
  • vyšší riziko aspirace žaludečního obsahu než u tracheální intubace (ale menší než u ventilace maskou),
  • riziko poškození epiglottis při špatném zavedení a nervů tlakem nafouklé laryngeální masky (N. lingualis, N. laryngeus recurrens, N. hypoglossus).

• Kontraindikace
  • pacient není lačný nebo je riziko aspirace,
  • nízká plicní compliance a vysoká plicní rezistence,
  • insuficience kardie nebo hiátové hernie,
  • adipositas (extrémní hmotnosti),
  • obstrukce dýchacích cest,
  • výkony, při kterých musí být spolehlivě zajištěny dýchací cesty (kromě dlouhých velkých výkonů nebo výkonů na plicích i všechny výkony laparoskopické – zvyšují riziko aspirace a je třeba udržovat dostatečné tlaky v plicích).

Kombitubus

Kombitubus

Kombitubus (combitube) je naslepo zaváděná rourka s obturačními manžetami určená pro přednemocniční péči, které umožní ventilaci při zavedení jak do jícnu, tak do průdušnice. Dnes již téměř není používán, byl ve většině indikací nahrazen použitím laryngeální masky.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kombitubus/SŠ (sestra).

Endotracheální intubace

Endotracheální intubace je „zlatý standard“ zajištění dýchacích cest. Jedná se o invazivní zajištění dýchacích cest za pomoci endotracheálního tubusu, zaváděného ústy nebo nosem.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Endotracheální intubace.

Crush úvod do anestezie (Rapid sequence induction)

RSI se používá při vysokém riziku aspirace (nelačný pacient, ileus atd.). Jedná se o doporučené odlišnosti v úvodu do anestezie, například použití rychle působícího svalového relaxans nebo neprodýchávání obličejovou maskou.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Crush úvod do anestezie.

Obtížná intubace

• Stav, kdy potřebujeme k běžné laryngoskopii a intubaci více než tři pokusy nebo trvá déle něž 10 minut.
• Obtížná laryngoskopie při intubaci je složitá zejména:
  • U těhotných, při hyperplazii štítné žlázy, u epiglottitis, omezené hybnosti krční páteře, malé dutiny ústní, popáleninových stavů, …
  • Hodnocení obtížnosti pomocí skóre Cormack and Lehane.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Obtížná intubace.

Tracheostomie

Zavedení intubační rourky přes chirurgicky vytvořený otvor do průdušnice k zajištění ventilace. Na rozdíl od koniotomie se nejedná o čistě akutní výkon a může být dlouhodobě.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Tracheostomie.

Koniopunkce, Koniotomie

Akutní výkon k zajištění dýchacích cest. Vytvoření komunikace s tracheou v oblasti lig. cricothyroideum k zajištění ventilace.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Koniotomie.

Historie

• Cca 3000 př. n. l. – Bible Starý zákon – umělé dýchání asfyktickým novorozencům – „Porodní bába Puah přiložila svá ústa k ústům dítěte, a to se rozplakalo.“
• 1275 př. n. l. – bitva u Kadéše – bimanuální předsunutí čelisti.
• 960 n. l. – Avicena – v díle Kanón medicíny popisuje metodu připomínající endotracheální intubaci. – „Dle potřeby zavést hrdlem stříbrnou trubičku k podpoře dýchání“.
• 1732 – skotský chirurg Tossach – dýchání z úst do úst.
• 1794 – John Herhold a Carl Rasn – dýchání z úst do úst, úvahy o použití tracheální rourky.
• 1900 – Franz Kuhn – intubace za pomocí „autoskopu“.
• Chevalier Jackson – zdokonalení autoskopu a přejmenování na laryngoskop.
• J. W. Magil a Robert R. Macintosh další zdokonalování laryngoskopu a techniky endotracheální intubace.
• 1956 – Peter Safar – dýchání z úst do úst, záklon hlavy a uzavření nosu (Trojtý hmat) při první pomoci a resuscitaci.
• 1983 – Archie Brain – laryngeální maska.

Odkazy

Související články

• Zajištění dýchacích cest – přehledná stránka, výhody a nevýhody jednotlivých přístupů stručně

Externí odkazy

• Brtníková Věra, Sedlák Ctirad – Techniky zajištění dýchacích cest KAR FN Olomouc
• Jan Bruthans – Zajištění dýchacích cest KARIM 1.LF UK
• Akutne.cz: Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři

Použitá literatura

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.

• HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.