Koniotomie

Lokalizace zákroku

Koniotomie a koniopunkce (angl. cricothyrotomy) jsou výkony sloužící k urgentnímu zajištění dýchacích cest v situacích, kdy jiné možnosti selžou nebo nejsou dostupné. Nejsou určeny pro dlouhodobé zajištění dýchacích cest. Jedná se o výjimečně prováděné, avšak potenciálně život zachraňující procedury.

Podstatou výkonu je protětí (koniotomie) nebo punkce skrz (koniopunkce) lig. cricothyroideum (lig. conicum) a následná inserce kanyly umožňující zajištění dýchacích cest. Provedení je snadné (ligamentum je obvykle dobře přístupné), rychlé a s minimálními technickými nároky na postup a pomůcky.

Indikací je pro nemožnost jiného zajištění dýchacích cest obvykle aspirace či uvíznutí cizího tělesa v oblasti hlasivkových vazů nebo v subglotické oblasti, dále rozsáhlá traumata orofaciální oblasti nebo jiné stavy způsobující ztížené podmínky pro tracheální intubaci či jiných alternativ (combi rourka, vzduchovody, laryngeální maska) s nemožností ventilace maskou. Může se jednat i o stav „cannot intubate, cannot ventilate“ při úvodu do celkové anestezie. V urgentní situaci výkon nemá kontraindikace, prioritou je co nejrychlejší obnovení dýchacích cest.

Tracheostomie není vhodnou metodou pro urgentní zajištění dýchacích cest.

Nevýhody jsou především:

• častý výskyt komplikací, subglotické stenózy (je třeba co nejrychleji přístup po překonání akutní situace nahradit a sešít lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest);
• nelze využít pro dlouhodobé zajištění DC – časné převedení (do 24 h) nejčastěji na tracheostomii.

Metody

Literatura popisuje větší množství postupů pro zpřístupnění DC přes lig. conicum. Konkrétní využití závisí na zvyku pracoviště a provádějícího lékaře. Základem je jednoduchý a rychlý postup, protože ve chvíli, kdy je koniotomie potřeba, je obvykle třeba jednat rychle a jistě. Mnoho pracovišť následující postupy různým způsobem modifikuje (dilatace prsty, peanem, dilatátorem, využití různých setů, kanyl, USG vedení). Menší množství kroků k zajištění DC je obvykle vhodný pro jednání ve stresové situaci a rychlou reakci, větší množství kroků může umožnit lepší zavedení či menší riziko komplikací.

Učebnice intenzivní medicíny prof. Ševčíka uvádí 3 základní metody: chirurgickou koniotomii, BACT a koniopunkci. Pro všechny tři metody je zásadní kvalitní fixace laryngu, který je pohyblivý do stran vzhledem k poloze proti obratlům, navíc hrozí dislokace při kašli pacienta po protětí ligamenta. Vyhledání lig. cricothyroideum je obvykle snadné, leží těsně pod kůží a spojuje chrupavku štítnou a prstencovou – první měkké místo pod dobře hmatatelným horním okrajem štítné chrupavky.

BACT

Bougie-assisted cricothyrotomy je metoda, která se skládá pouze ze 3 kroků (tedy snadná na naučení se a rychlá) a umožňuje kvalitní zajištění dýchacích cest (obvykle kanylou většího kalibru než při koniopunkci). Na jeho provedení není třeba speciální vybavení (bužie i malé intubační kanyly jsou standardním vybavením anesteziologických setů).

1. Řez ve tvaru T do lig. conicum s fixací laryngu nedominantní rukou.
2. Zavedení elastické bužie.
3. Zavedení tracheální rourky s manžetou.

Chirurgická koniotomie

Standardní provedení koniotomie s vizualizací lig. conicum. Nejprve se vede vertikální kožní řez, poté horizontálním řezem protínáme vizualizované liganemtum. Dále případně peanem rozšiřujeme otvor a zavádíme speciální tracheostomickou kanylu.

Koniopunkce

Speciální koniopunkční sety umožňují punkční přístup různou metodou, často s dilatátory zaváděnými přes vodič. Metody jsou obvykle rychlé a snadné, pro menší riziko stenóz je lze s výhodou použít u dětí. Jejich provedení vyžaduje speciální sety a obvykle má jejich zavádění více kroků než BACT. Alternativou je punkce dvěma až čtyřmi intravenózními kanylami širokého průměru.

Videotéka

BACT

V tomto videu se jedná o záznam z výuky na kadaveru, mladý anesteziolog úspěšně provede BACT velmi rychle, aniž by dříve tento výkon prováděl. Vertikální řez je zde veden poměrně dlouhý, dochází k druhé palpaci pro ujištění se o poloze ligamenta. Postup je tak pravděpodobně lehce delší než výše popsaný, s více kroky.

Odkazy

Související články

• Zajištění dýchacích cest
  • Endotracheální intubace
  • Obtížná intubace
  • Tracheostomie

Externí odkazy

• SAKLES, John C, et al. Emergency cricothyrotomy (cricothyroidotomy) [online]. UpToDate, Poslední revize 2020-04-23, [cit. 2020-05-22]. <https://www.uptodate.com/contents/emergency-cricothyrotomy-cricothyroidotomy>.

Použitá literatura

• ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 78. ISBN 978-80-7492-066-0.