Vyšetření chůze

Definice termínu

Vyšetřením chůze rozumíme posouzení chůze prostřednictvím smyslových informací s případnou podporou videonahrávek. Vyhodnocení parametrů chůze pomocí přístrojů nazýváme analýzou chůze.

Klinické využití vyšetření chůze

Vyšetření chůze nám poskytuje informace pro určení optimálního postupu léčby, pomůže nám při stanovení nebo upřesnění diagnózy nebo zdokumentuje charakteristiky chůze pacienta. Série vyšetření chůze je používána pro dokumentaci pokroku pacienta v průběhu léčby. Může identifikovat oblasti, ve kterých léčba není efektivní nebo určit konec terapie v případě, kdy už není zaznamenáváno zlepšení.

Vyšetření chůze mnohdy rozliší případy odchylek s patologickým podkladem a reverzibilních anomálií vzniklých na základě návyku nesprávného stereotypu chůze. Jedním z vodítek v tomto případě je to, že patologie snižuje schopnost měnit způsob chůze, malá variabilita chůze proto odpovídá vzorci chůze vynucenému patologií.

Pro volbu adekvátního terapeutického zásahu je zásadní diferenciace mezi primární patologií a sekundární odchylkou, vzniklou v rámci adaptace na primární patologii. Je nutné si uvědomit, že pozorovaný stereotyp chůze není přímým výsledkem patologie, ale důsledkem patologického procesu spojeného se snahou o jeho kompenzaci.

Charakteristika vyšetření chůze aspekcí

Z fyziologie lidského vnímání vyplývají následující omezení vyšetření chůze aspekcí:

• Lidské oko není schopno zachytit události trvající méně než 60 ms, není tedy kompetentní pro deskripci rychlých pohybů.
• Nejsme schopni zaznamenat přesně množství detailů vyskytujících se v jednom okamžiku krokového cyklu.
• Vizuální vnímání neposkytuje reprodukovatelná data.
• Hodnocení chůze závisí na schopnostech pozorovatele.

Některé z těchto výhrad jsou částečně řešeny použitím vysokorychlostních videonahrávek. Videonahrávka poskytuje trvalý záznam chůze pacienta, snižuje dobu, po kterou pacient musí chodit a zároveň umožňuje vyšetřujícímu potřebný počet zhlédnutí krokového cyklu, proces je možno zpomalit či v určitých momentech zastavit. Pohled na vlastní chůzový stereotyp poskytuje pacientovi zpětnou vazbu, která může usnadnit komunikaci mezi terapeutem a pacientem.

Metody vyšetření chůze

1. Měření časoprostorových parametrů chůze, především rychlosti chůze, kadence (krokové frekvence) a délky kroku.
2. Systematické vyšetření chůze a jeho modifikace.
3. Porovnání pohybových stereotypů.

Systematické vyšetření chůze

Systematický přístup k analýze chůze eliminuje přirozený sklon soustředit se na nejvýraznější prvky a současně přehlížet jemnější odchylky, které však mohou být velmi důležité. Bylo vytvořenno několik strategií sledování chůze, jejichž ztělesněním jsou diagramy, do kterých systematicky zaznamenáváme odchylky vyskytující se v dané fázi krokového cyklu v určitém kloubu. Abychom byli schopni soustředit pozornost na určitý jev a co nejpřesněji jej popsat, rozdělujeme chůzi do několika fází.

Nejjednodušší je dělení na stojnou a švihovou fázi, uvažujeme-li děje týkající se jedné končetiny, a na jednooporovou a dvouoporovou fázi z hlediska celého krokového cyklu.

Stojná fáze se dělí na:

1. Počáteční kontakt – “initial contact“;
2. Stadium zatěžování – “loading response“;
3. Mezistoj – “midstance”;
4. Konečný stoj – “terminal stance”;
5. Předšvihová fáze – “preswing phase”.

Švihovou fázi dělíme na:

1. Počáteční švih – “initial swing“;
2. Mezišvih – “midswing”;
3. Konečný švih – “terminal swing”.

Během těchto fází dolní končetina postupně plní požadavky, které jsou na ni kladeny v průběhu krokového cyklu a bez jejichž splnění není možno chůzi uskutečnit.

Další názvosloví:

• názvosloví dle Vaugana (1992)

1. Úder paty – „heel strike“;
2. Kontakt nohy – „foot flat“;
3. Střed stojné fáze – „midstance“;
4. Odvinutí paty – „heel off“;
5. Odraz palce – „toe off“;
6. Zrychlení – „acceleration“;
7. Střed švihové fáze – „midswing“;
8. Zpomalení – „deceleration“.

• názvosloví dle Walla et al. (1987)

1. Počáteční kontakt – „initial contact“ (IC);
2. Odvinutí palce druhé nohy – „opposite toe off“;
3. Odvinutí paty – „heel rise“;
4. Počáteční kontakt druhé nohy – „opposite IC“;
5. Odraz palce – „toe off“;
6. Chodidla na stejné úrovni – „feet adjacent“;
7. Vertikální postavení tibie – „tibia vertical“.

Během fáze stojné jedné končetiny zároveň probíhá na druhé končetině fáze švihová. Doba trvání jednoho krokového cyklu se dále dělí na čas stojné fáze a čas fáze švihové. Stojná fáze zaujímá 60% (z toho 10% tvoří okamžik dvojité opory) a švihová fáze 40% celkového času. Avšak tento poměr se mění s odlišnou rychlostí chůze. S narůstající rychlostí se proporcionálně prodlužuje fáze švihová a fáze stojná a tudíž i doba dvojité opory se zkracuje.
Proces získávání informací o průběhu krokového cyklu je vhodné provádět ve dvou fázích. První je globální sledování pohybu, při kterém získáme přehled o koordinaci jednotlivých fází kroku, plynulosti a rychlosti chůze a výraznějších asymetriích. Následuje analýza pohybů v různých kloubech. Je nutná zevrubná znalost průběhu pohybu ve všech kloubech při normální hybnosti, směru a rychlosti pohybu v každé fázi kroku. Patologie je potom identifikována jako odchylka od normy, deviace jsou zaznamenávány. Získané informace jsou interpretovány na dvou úrovních. Nejprve shrneme odchylky a popíšeme funkci nohou v jednotlivých fázích kroku. Tímto způsobem diferencujeme primární patologie od kompenzačních pohybů. V dalším stupni porovnáme zjištěná fakta s výsledky vyšetření identifikujícími oslabení svalu, spasticitu, kontrakturu či poruchu senzomotoriky. Zjišťujeme mechanismy, které brání efektivnímu přenesení hmotnosti těla z jedné nohy na druhou, stabilizaci při opoře na jedné noze, pohybu končetiny vpřed ve švihové fázi nebo zvyšují energetickou náročnost chůze.

Svalová aktivita v průběhu kroku

Při chůzi se zapojuje velké množství svalů, jejichž spolupráce je přesně načasována. Jedná se o střídavý cyklický pohyb dolních končetin se souhyby celého těla, zejména horních končetin, ve vzpřímené poloze. Při švihové fázi se končetina ohýbá v kyčli a koleni a ke konci dochází k extenzi kolene a dorzální flexi hlezenního kloubu, aby se opět pata mohla dotknout podložky a začít další fáze stojná.

1. Stojná fáze:

Ve chvíli počátečního kontaktu se zapojují nejvíce m. tibialis anterior, m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Jejich hlavním úkolem je správná pozice chodidla pro začátek kroku a také dokončení fáze zpomalení.

Při reakci na zatížení vyvíjí největší aktivitu m. quadriceps femoris, m. gluteus medius a mm. gastrocnemii, které zajišťují správné převzetí váhy, zčásti stabilizují pánev a zcela ukončují zpomalení.

Ve středu stojné fáze se aktivují mm. gastrocnemii a m. soleus - isometrickou kontrakcí, které stabilizují kolenní kloub. Ve fázi konečného stoje se také aktivují mm. gastrocnemii a m. soleus – koncentrickou kontrakcí, a udávají tak zrychlení stojné končetině.

Předšvihová fáze je přípravou na fázi švihovou a podílí se na ní hlavně flexory kyčelního kloubu – m. iliopsoas a m. rectus femoris.

1. Švihová fáze:

V počátečním švihu se zapojují hlavně m. tibialis anterior, m. iliopsoas a m. rectus femoris, jejichž úkolem je uvolnění chodidla z podložky a změna tempa. Během středu švihové fáze se uplatňuje m. tibialis anterior, který udržuje chodidlo nad podložkou.

Konečný švih je charakterizován zpomalením, přípravou na kontakt s podložkou a správnou pozici chodidla do dalšího kroku, což zajišťují m. semitendinosus, m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. tibialis anterior a m. quadriceps femoris.

Metoda porovnání pohybových stereotypů

V klinické praxi je nejčastěji využívána rychlá metoda vyšetření chůze, při které pozorovaný vzorec pohybu přiřazujeme k podobným stereotypům, jejichž strukturu máme uloženou v paměti na základě studia nebo zkušenosti.

Tento postup vyžaduje poměrně značnou zkušenost vyšetřujícího. Vyšetřující musí být obeznámen jak s normálním vzorcem chůze, tak s možnými patologickými stereotypy. Mnoho patologických typů chůze je podmíněno neurologickými onemocněními.

• Antalgická chůze je adaptací na bolest vznikající při zatížení jedné končetiny. Snahou o minimální zatížení bolestivé končetiny se zkracuje stojná fáze na postižené končetině, dochází k napadání na zdravou končetinu, ke kulhání. Příčinou bolestí mohou být degenerativní změny kloubů a páteře, někdy traumata, ale také neuropatické bolesti (např. u diabetické polyneuropatie).
• Coxalgická chůze se vyznačuje náklonem trupu na postiženou stranu ve stojné fázi. Pánev se sklání ke stojné noze.
• Vestibulární chůze při poruše vestibulárního aparátu je typická rozšířenou bazí, vrávoráním s význačným tahem k jedné straně.
• Ataktická chůze je důsledkem léze zadních provazců míšních (tabická chůze) nebo mozečku (cerebelární chůze).
• Cerebelární chůze má rozšířenou bázi, zvýšené souhyby horních končetin, trup se naklání dozadu, vyskytuje se nerovnoměrnost v trvání kroků a kladení nohou, titubace do strany, hypermetrické kroky.
• Tabická chůze se projeví při poškození zadních kořenů a provazců míchy (tabes dorsalis, neuroanemický syndrom), při kterém dochází k přerušení proprioceptivní signalizace z periferie, a tím k poruše polohocitu. Pacient nedokáže správně přenášet tíhu těla z jedné končetiny na druhou, snadno padá. Porucha rovnováhy je často zhoršována strachem z pádu.
• Parkinsonská chůze se vyznačuje kratšími šouravými kroky, držením těla v semiflexi, chybějícími souhyby horních končetin, obtížným startem a změnou směru. V počátečních stavech může být postižena jen polovina těla.
• Pro hemiparetickou chůzi je význačné semiflekční držení horní končetiny, cirkumdukce dolních končetin a chybějící souhyby horních končetin, současně bývá zvýšený svalový tonus na postižené straně. Postižená dolní končetina má extenzní držení v koleně a plantární flexi, někdy s inverzí. Kontakt s podlahou je přední a více i zevní částí nohy.
• Paretická chůze je spojena s oslabením jedné nebo obou dolních končetin. Nemocný má problémy s odrazem a stabilizací na nemocné končetině, při chůzi napadá na zdravou nohu, nemocnou někdy táhne za sebou, někdy s ní dělá kratší kroky nebo ji ke zdravé jen přitahuje. Při lokalizované paréze nemocný není schopen jít po patě nebo špičce (inervační oblasti nnervi peroneus a tibialis – spinální segmenty L5 a S1), při lézi vyšších segmentů (nervus femoralis – segmenty L2-4) se podlamuje v kolenou a není schopen vystoupit na židli nebo do vyšších schodů.
• Chůze při váznoucí dorzální flexi nohy se někdy také nazývá kohoutí. Kohoutí chůzi související s poškozením funkce nervus peronealis poznáme podle nadměrného zdvihání postižené končetiny, kterým se kompenzuje chybějící dorzální flexe nohy, a došlapu nejprve na špičku, pak až na patu, takže chůze připomíná stepování (stepáž). Při této poruše je značné riziko zakopávání o špičku plantárně flektované nohy.
• Při spastické chůzi je postižená končetina ztuhlá, končetina se těžko zvedá od podložky v důsledku omezené flexe v kolenním kloubu, dopad je tvrdý, vázne dorzální flexe nohy, což je kompenzováno cirkumdukcí ve švihové fázi, při oboustranném postižení může být i oboustranná cirkumdukce. Velice často se spasticita projeví právě při vyšetření chůze nebo je mnohem výraznější, než se jevilo při vyšetření vleže.

Odkazy

Související články

• Parkinsonova choroba
• Parkinsonský syndrom
• Poruchy funkce mozečku
• Spastické jevy
• Kořenové syndromy
• Syndrom zadních provazců míšních

Použitá literatura

• KOLÁŘ, Pavel, et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1.

• ROSE, Jessica a James GAMBLE. Human walking. 3. vydání. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 273 s. ISBN 0-7817-5954-4.

• WHITTLE, Michael. Gait analysis : an introduction. 4. vydání. Edinburg : Butterworth Heinemann/Elsevier, 2007. 255 s. ISBN 0-7506-8883-1.

• BERNACIKOVÁ, Martina, Miriam KALICHOVÁ a Lenka BERÁNKOVÁ. Základy sportovní kineziologie [online]. Fakulta sportovních studií Masarykovy univerzity, ©2010. [cit. 2.11.2012]. <https://is.muni.cz/do/1451/e-learning/kineziologie/elportal/pages/chuze.html>.