Ulcerózní kolitida

Endoskopický obraz ulcerózní kolitidy

Ulcerózní kolitida (idiopatická proktokolitida, proctocolitis idiopathica, MKN-10:K51) je vzácný autoimunitní typ zánětu trávící trubice. Jde o hemoragicko-hnisavý až ulcerózní zánět sliznice a submukózy konečníku a přilehlé části colon (proctocolitis, popř. celého colon – pancolitis, nikdy nejsou změny v tenkém střevě). 20 % pacientů je diagnostikováno před dvacátým rokem života.

Epidemiologie

• prevalence: 150/100 000 obyvatel;
• 19 % pacientů jsou děti do 18 let – pediatrická prevalence: 29/100 000 obyvatel; pediatrická incidence: 1-3/100 000 obyvatel;
• výskyt v posledních letech nestoupá (na rozdíl od Crohnovy choroby);
• průměrný věk pacientů je 11 let.

Etiopatogeneze

Příčina není známá. Mezi nejpravděpodobnější teorie patří dysregulace imunitní odpovědi na běžné bakteriální antigeny. Zánět postihuje pouze rektum a kolon a to v různém rozsahu. U dětí je častá pankolitida. Zánět je kontinuální a distální úseky tlustého střeva jsou většinou postižené více.

Ulcerózní kolitida – biopsie

Patologický obraz

Je postižena pouze mukóza a submukóza. Postižení je na rozdíl od m. Crohn kontinuální. Makroskopicky kontrakce postiženého úseku, sliznice je hypertrofická a edematózní s četnými vředy s navalitými okraji, seróza je lesklá, mesocolon nezesíleno. Mikroskopicky kryptové abscesy (dilatované krypty vyplněné polymorfonukleáry, jejich rozpadem dochází k odloučení sliznice a zvředovatění).

Klinický obraz

Gastrointestinální příznaky

• průjmy s krví;
• bolesti podbřišku v souvislosti s defekací;
• tenesmy (bolestivé nucení na stolici, po defekaci přetrvává pocit nucení).

Podle lokalizace rozlišujeme dva základní syndromy:

1. rektální syndrom – tenesmy (nutkavý pocit na stolici s defekací malého množství stolice nebo hlenu s krví);
2. kolitický syndrom – křečovité bolesti břicha s vodnatými průjmy s příměsí krve a hlenu, ztráty albuminů.

Extraintestinální manifestace

Jsou podstatně méně časté než u Crohnovy choroby. Patří mezi ně:

• artralgie, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum.

Komplikace

• iridocyklitida (postihuje asi 1 % pacientů)
• glaukom a katarakta v důsledku léčby kortikosteroidy
• primární sklerózující cholangitida – může předcházet projevy ulcerózní kolitidy
• „overlap syndrom“ s autoimunitní hepatitidou, primární sklerózující cholangitidou a ulcerózní kolitidou
• tromboembolické komplikace
• toxické megakolon (RF: anticholinergika, opiáty, irigografie, kolonoskopie)
• kolorektální karcinom (po 10 letech u 2 %, po 50 letech u 40 % pacientů) – prevence 5-ASA a kyselina listová.

Diagnostika

• anamnéza: chronické průjmy, rektální krvácení, ohraničené bolesti břicha, ztráta výkonnosti, úbytek hmotnosti;
• fyzikální vyšetření: bledost, bolestivá rezistence v levém podbřišku;
• laboratorní diagnostika: lehce až středně zvýšené markery zánětu, anémie;
  • protilátky proti cytoplazmatickým komponentám neutrofilních leukocytů (pANCA) pozitivní v 70 %;
  • další parametry jako u Crohnovy choroby;
• endoskopie – metoda volby; vždy horní i dolní (k odlišení Crohnovy choroby);
• zobrazovací metody:
  • ultrazvuk: ztluštěná střevní stěna;
  • irigografie pouze u striktur, které nelze překonat endoskopicky; vymizení haustrace kolon, pseudopolypy, striktury;
  • scintigrafie s leukocyty značenými radionuklidy se nepoužívá – pouze nespecifický průkaz zánětu.

Terapie

Základní cíle: navození a udržení remise, prevence komplikací.

Medikamentózní terapie

5-aminosalicyláty (sulfasalazin, mesalazin) – blokují metabolismus kyseliny arachidonové, tím působí mírně protizánětlivě. Kortikosteroidy lokálně působící (budenosid) nebo systémově působící (Prednison). Imunomodulancia (azathioprin, 6-mercaptopurin). Cyklosporin A – při rezistenci na kortikosteroidy. Tacrolimus (imunosupresivum ze skupiny makrolidů).

Cílená léčba

Infliximab (Remicade) – chimérická monoklonální protilátka (lidská + myší) proti TNF-α.

Probiotika

E. coli Nissle – u dospělých s lehčím průběhem mají srovnatelný účinek jako mesalazin.

Terapie výživou

Enterální výživa nemá tak výrazný efekt jako u Crohnovy choroby.

Chirurgická terapie

• Urgentní indikace jsou při perforaci, krvácení, endotoxemickém šoku a toxické megacolon.
  • Provádí se subtotální kolektomie s ileostomií a slepým uzávěrem rekta dle Hartmanna nebo jeho vyvedením jako mukózní píštěle v dolním pólu operační rány dle Mikulicze.
• Elektivní (plánované) operace při selhání konservativní léčby, slizniční dysplázii nebo karcinomu, striktuře či extrakolických projevech.
  • Doporučuje se totální proktokolektomie s ileostomií nebo s ileo-anální anastomózou pomocí pouche (J, S nebo W). Pouch tvoří rezervoár stolice, takže není nutná trvalá ileostomie.

Podpůrná terapie

Psychologická péče.

Porovnání Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy

Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida

V diferenciální diagnostice se lze řídit následujícími odlišnostmi ve výsledcích vyšetření a v projevech:

	Crohnova choroba	ulcerózní kolitida
Lokalizace	celý trávicí trakt, nejčastěji terminální ileum	rektum a kolon
RTG břicha	segmentární postižení (střídání zánětlivých a nepostižených úseků)	kontinuální postup orálním směrem
	ztluštění střevní stěny, stenózy	vymizelá haustrace
Endoskopie	diskontinuální postižení, fokální afty, lineární vředy	hemoragická sliznice, difuzní zánět, pseudopolypy
Histologie	zánět všech vrstev střevní stěny (transmurální)	zánět sliznice a submukózy
	typické epiteloidní granulomy, lymfocytární infiltráty	kryptitida, kryptové abscesy
Klinický obraz	bolesti břicha, úbytek na váze, průjmy s krví a hlenem	krvavé průjmy s tenezmy
Komplikace	tvorba píštělí, stenóz a abscesů	zvýšené riziko vzniku karcinomu

Souhrnné video

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Související články

• Nespecifické střevní záněty: Crohnova choroba
• Autoimunitní onemocnění

Externí odkazy

• ZÁDOROVÁ, Zdena. Česká gastroenterologická společnost : Nespecifické střevní záněty [online]. ©2007. Poslední revize 2009-01-23, [cit. 2010-05-02]. <https://www.cgs-cls.cz/informace-pro-pacienty/nespecificke-strevni-zanety/>.

• Ulcerózní kolitida – video na youtube.com

Zdroje

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2009]. <https://www.stefajir.cz/>.

Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.