Uživatelka:Stanulilinka/Pískoviště

ošetřovatelský proces v péči o dekubity

Definice: proleženina (dekubitus) je lokalizovaná oblast buněčného poškození způsobená poruchou mikrocirkulace a z ní vyplívající hypoxie.

Torrancova klasifikace stádií dekubitů: * 1 stádium: překrvení se zblednutím (kůže je zarudná, ale nedochází k poruše mikrocirkulace) * 2 stádium: neblednoucí překrvení (kůže postiženého místa je zarudlá a mírně vystouplá, může dojít k povrchovému poškození kůže) * 3 stádium: zvředovatění kůže (ulcerace postupuje přes celou dermis až na rozhraní subkutánní fascie) * 4 stádium: zvředovatění subkutánní fascie (vřed je rozšířen do podkoží, dochází k postižení svalů, které jsou oteklé a zanícené) * 5 stádium: nekróza svalu (odúmrť svalové tkáně spojená s infekcí- nekrotická tkáň je rozbředlá, hnilobně páchne, zbytky tkáně mají žlutozelenou barvu)

Místa vzniku dekubitů: - poloha na zádech- nad kostí týlní, nad trnem 7. krčního obratle, nad hřebeny lopatek, nad loketními klouby, nad kostí křížovou, nad kostmi patními - poloha na boku- nad kostí spánkovou, nad ramenním kloubem, nad hřebeny kyčelních kostí, nad velkým chocholíkem, nad kolenními klouby, nad kotníky - poloha na břiše- nad lícní kostí, na uchu, nad hřebeny kostí kyčelních, nad koleny, nad palci

Příčiny způsobující vznik proleženin: a) tlak- je to svislá síla působící na kůži gravitací- pokožka a tkáň jsou stlačovány mezi kost a jiný tvrdý povrch (matrace, zubní protéza...) b) tření- je to síla působící souběžně s kůží, kdy dochází k odírání kůže (např. tření kůže o prostěradlo, pokud ležícího posouváme) c) střižná síla- vzniká kombinací tlaku a tření a nejčastěji působí, když člověk leží ve Fowlerově poloze

Faktory ovlivňující vznik proleženin: a) vlhkost (může být způsobena inkontinencí pacienta (moč, stolice), potem, besprávnou hygienou, drenáží) b) mobilita (člověk za normálních okolností mění polohu, pokud pociťuje nepohodlí vyvolané tlakem na tělo, ale člověk postižený plegií, apatií, poruchou vědomí...má sníženou schopnost odpovídat na kompresi tkání) c) poruchy centrální nervové soustavy (poruchy inervace predilekčních míst, mozku, míchy urychlují vznik dekubitů) d) věk (ve vyšším věku je omezena regenerační schopnost organismu) e) výživa (špatný stav výživy výrazně ovlivňuje vznik a průběh dekubitů- ztráta hmotnosti, ztráta podkožního vaziva a vede ke svalové atrofii) f) tělesná teplota (zvýšená tělesná teplota urychluje metabolismus buněk, což zvyšuje potřebu kyslíku, a to i na místech vystavených zvýšenému tlaku) g) souběžná nemoc (nemoc narušuje obranyschopnost a regeneraci organismu (zvláště těžké dlouhotrvající choroby, maligní onemocnění, infekční onemocnění...)

Léčba dekubitů: 1. program léčby:

odstranit působení lokálního tlaku
odstranit nekrotickou tkáň
léčba lokální infekce
podpora dostatečné granulace
netraumatizující ošetření rány
úprava celkového stavu nemocného

2. plán prevence a léčby proleženin:

vyhodnotit ohrožení nemocného použitím spolehlivého vyhodnocovacího systému
rizika vzniku dekubitů přehodnotit při každé podstatné změně stavu nemocného
zvolit vhodnou pomůcku nebo zařízení na prevenci dekubitů a okamžitě je začít používat
vypracovat časový plán mobility či polohování nemocného (vše zaznamenat)
nejrizikovější místa pravidelně kontrolovat
udržovat čistou kůži
dbát na dostatečnou hydrataci a správnou výživu
minimalizovat účinky souběžných onemocnění
má- li nemocný problémy s nespavostí, je nutno je vyřešit
nemocného psychicky podporujeme

Pomůcky a zařízení používané k prevenci proleženin: - molitanové podložky (různé velkosti a tvary- kolečka) - podložky ze syntetického rouna (např. Dekuba) - matrace plněné vodou nebo vzduchem - přirozené ovčí rouno, chrániče na paty a lokty - polštáře (vzduchové, želatinové...) - antidekubitor (podložka skládající se ze systému trubic, ve kterých se střídavě mění tlak pomocí kompresoru)

Ošetřovatelský proces== Text nadpisu == a) získávání informací

použití běžných způsobů získávání informací (rozhovor, pozorování, dotazník...)

b) cíle ošetřovatelské péče

nemocný má čistou neporušenou kůži
nemocný nemá příznaky nadměrného působení tlaku
nemocný nepociťuje bolet nebo jen ve snesitelné míře
nemocný laicky objasní, že ví co to je dekubitus, jeho příčiny a prevenci
nemocný akceptuje pomoc druhých

c) aktivity sestry

polohování- změna polohy každých 15 minut až 2 hodiny podle závažnosti stavu

d) péče o hygienu

kůži udržujeme trvale suchou a čistou
preventivně provádíme jemné masáže predilekčních míst
k mytí nepoužíváme mýdla (narušují pH kůže)
časná výměna osobního a ložního prádla
na predilekční místa přikládáme studené a teplé obklady ke zlepšení prokrvení

e) instruktáž nemocného

učíme nemocného všímat si změn na kůži (barva, citlivost)
naučíme nemocného měnit polohu i v malém rozsahu
pokud to stav pacienta dovoluje nabádáme ho aby střídal polohy, seděl a chodil

f) lokální ošetření rány

dodržujeme zásady asepse
porušenou kůži kryjeme sterilním obvazem
čištění rány provádíme nejčastěji fyziologickým roztokem (někdy peroxid vodíku...)
v případě infikování rány odebíráme vzorek na kultivaci a citlivost
aplikace antibiotik dle konzultace s lékařem
dle ordinace lékáře odstranění nekrotické tkáně chirurgicky nebo použitím hydrokoloidních prostředků
ke zmírnění zápachu používáme obvazy s aktivním uhlím
při tvorbě exudátu používáme absorbční, nepřilnavý obvaz
převazy a čištění rány bývají bolestivé, proto můžeme podat analgetika