Uživatel:Zef/output16
Z WikiSkript
Sjednotit s obsahem Kategorie:Vzory dokumentace a doplnit na Portál:Zdravotnická administrativa.
Muž
Celkový stav: Orientován, spolupracuje. Hybnost aktivní. Kolorit normální. Turgor kůže přiměřený. Výživa přiměřená. Hlava: na poklep nebolestivá. Skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické. Výstupy n.V nebolestivé, inervace n.VII souměrná. Jazyk vlhký, plazí středem. Hrdlo klidné, tonsily nezvětšeny, bez povlaků. Chrup: *. Stav dásní: *. Dutina ústní: *. Krk: Náplň krčních žil nezvýšená. Krční uzliny nehmatné. Štítná žláza nezvětšena. Tep karotid souměrný, karotidy bez šelestů. Šíje volná. Hrudník: Souměrný. Mammy bez rezistence. Axilární uzliny nehmatné. Poklep plic jasný, dolní hranice souměrné. Dýchání sklípkové bez vedlejších fenoménů. Srdce: úder hrotu nezvedavý, hmatný navnitř od medioklavikulární čáry. Akce srdce pravidelná, dvě ohraničené ozvy. Břicho: měkké, dýchá v celém rozsahu. Palpace břicha nebolestivá, bez hmatné rezistence. Poklep břicha diferencovaný bubínkový. Peristaltika auskultačně přítomna. Játra nezvětšena. Slezina nezvětšena. Tapottement bilaterálně nebolestivý. Palpace ledvin nebolestivá, ledviny nehmatné. Inguinální uzliny nehmatné. Končetiny: Dolní končetiny bez otoků a známek zánětu. Pulzace v tříslech hmatné bilaterálně, bez šelestů. Periferní pulzace bilaterálně hmatné. Páteř: poklepově nebolestivá. Per rectum: tonus svěrače přiměřený, ampula volná, stěny hladké, indagace nebolestivá. Prostata nezvětšena, souměrná, palpačně nebolestivá. Na rukavici zbytek hnědé stolice. Neurologický nález orientačně: bez lateralizace. Vyšetření: EKG: AS *prav., SR, f */min, PQ *s, QRS *s, QT *s, ST izo, T * SpO2: * Laboratoř: * Závěr: * Doporučení: * Medikace: *
Osobní anamnéza: Předchozí onemocnění: * Močení *normálně. Stolice *pravidelná, hnědá. Krvácení v anamnéze: *nemá. Glaukom: *nemá. Operace: * Úrazy: * Farmakologická anamnéza: Užívá tyto léky (dávkování): * Abusus: Alkohol: * Kouření: * cigaret denně od * let, celkem kouří * let. Návykové látky: * Analgetika: * Pracovní anamnéza: * Sociální anamnéza: * Rodinná anamnéza: Otec: * Matka: * Sourozenci: * Děti: * IM v příbuzenstvu: *. Hypertenze v příbuzenstvu: *. Náhlá smrt v příbuzenstvu: *
Žena
Celkový stav: Orientována, spolupracuje. Hybnost aktivní. Kolorit normální. Turgor kůže přiměřený. Výživa přiměřená. Hlava: na poklep nebolestivá. Skléry bílé, spojivky růžové, zornice izokorické. Výstupy n.V nebolestivé, inervace n.VII souměrná. Jazyk vlhký, plazí středem. Hrdlo klidné, tonsily nezvětšeny, bez povlaků. Chrup: *. Stav dásní: *. Dutina ústní: *. Krk: Náplň krčních žil nezvýšená. Krční uzliny nehmatné. Štítná žláza nezvětšena. Tep karotid souměrný, karotidy bez šelestů. Šíje volná. Hrudník: Souměrný. Mammy bez rezistence. Axilární uzliny nehmatné. Poklep plic jasný, dolní hranice souměrné. Dýchání sklípkové bez vedlejších fenoménů. Srdce: úder hrotu nezvedavý, hmatný navnitř od medioklavikulární čáry. Akce srdce pravidelná, dvě ohraničené ozvy. Břicho: měkké, dýchá v celém rozsahu. Palpace břicha nebolestivá, bez hmatné rezistence. Poklep břicha diferencovaný bubínkový. Peristaltika auskultačně přítomna. Játra nezvětšena. Slezina nezvětšena. Tapottement bilaterálně nebolestivý. Palpace ledvin nebolestivá, ledviny nehmatné. Inguinální uzliny nehmatné. Končetiny: Dolní končetiny bez otoků a známek zánětu. Pulzace v tříslech hmatné bilaterálně, bez šelestů. Periferní pulzace bilaterálně hmatné. Páteř: poklepově nebolestivá. Per rectum: tonus svěrače přiměřený, ampula volná, stěny hladké, indagace nebolestivá. Na rukavici zbytek hnědé stolice. Neurologický nález orientačně: bez lateralizace. Vyšetření: EKG: AS *prav., SR, f */min, PQ *s, QRS *s, QT *s, ST izo, T * SpO2: * Laboratoř: * Závěr: * Doporučení: * Medikace: *
Osobní anamnéza: Předchozí onemocnění: * Močení *normálně. Stolice *pravidelná, hnědá. Krvácení v anamnéze: *nemá. Glaukom: *nemá. Operace: * Úrazy: * Gynekologická anamnéza: Menzes: od * let, do * let. Porody/potraty: * Hormonální léčba: * Farmakologická anamnéza: Užívá tyto léky (dávkování): * Abusus: Alkohol: * Kouření: * cigaret denně od * let, celkem kouří * let. Návykové látky: * Analgetika: * Pracovní anamnéza: * Sociální anamnéza: * Rodinná anamnéza: Otec: * Matka: * Sourozenci: * Děti: * IM v příbuzenstvu: *. Hypertenze v příbuzenstvu: *. Náhlá smrt v příbuzenstvu: *
Neurologické vyšetření od Pavla Duška
Důvod vyšetření: Anamnéza: OA: RA: FA: AA: neguje včetně lékové EA: klíště ?, dobrovolná očkování ?, cesty do zahraničí ? GA: poslední gynekologické vyšetření ?, poslední mamografie: (od 40 let á 2 roky) ?, poslední menstruace ?, gestace ?, porody ?, hormonální antikoncepce? PA+SA: Abúzus: cigaret/denně ? let, zkoušel/a přestat ?krát, naposledy kdy?. Alkohol příležitostně?. Analgetika?, hypnotika?, sedativa?, jiné návykové látky? Parere: Nynější onemocnění: ?letý pacient přichází dne ? pro ? Status praesens (dne ??? v ??? hodin): Subjektivně: VAS: /10 Objektivně somaticky: SpO2:%. DF: /min. TK:mmHg. P:/min. TT:°C. Výška:cm. Váha:kg. BMI:. Eupnoe, kardiopulmonálně stabilní, akce srdeční pravidelná, afebrilní, kolorit kůže v normě, bez ikteru, bez cyanózy, hydratace v normě, výživa přiměřená, dolní končetiny bez otoků, bez známek tromboembolické nemoci, bez známek traumatu. Poslechově dýchání sklípkové, čisté; srdeční ozvy dvě ohraničené, pravidelné. Břicho v niveau, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, hepar+lien nezvětšen, peristaltika přítomna. Tep do periferie hmatný. Tapottement nebolestivý, Israeli negativní. EKG (25 mm/s): akce srdeční pravidelná /min, sinusový rytmus. Vlny P ? ms. PQ ? ms, QRS komplex normální morfologie a šíře ? ms, osa ?, přechodová zóna V ?. ST segment v izolinii, QT ? ms. EKG bez akutních ischemických změn. Objektivně neurologicky: Při vědomí, GCS 15, lucidní, orientovaný/á (osobou, místem, časem i situací), psychomotorické tempo v normě, spolupracuje, bez fatické či mnestické poruchy, nálada přiměřená, bez známek úzkosti. Pravák/levák. Hlava a hlavové nervy: hlava normální konfigurace i držení, visus, perimetr, čich a sluch orientačně v normě, vertigo a tinnitus 0, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně hybné všemi směry, bez nystagmu a diplopie, zornice okrouhlé, isokorické, fotoreakce +/+ bilat., výstupy n.V. nebolestivé, masseterový reflex výbavný, korneální reflex výbavný, čití symetrické, inervace n.VII symetrická, patrové oblouky symetricky elevují, fonace dobrá, bez dysartrie, bez dysfagie, patrový reflex výbavný, jazyk plazí středem, bez atrofie, bez fascikulací. Chvostkův příznak není, axiální jevy nejsou. Krční páteř: bez omezení hybnosti, amenigneální. Bez paravertebrálních spasmů, palpačně nebolestivá. Uzliny nehmatné. Karotidy bez šelestu. Spurlingův test negativní. Davidsonův abduction relief sign negativní. Horní končetiny: Konfigurace, svalový tonus, trofika, držení, síla, hybnost pasivní, aktivní – vše v normě, bez abnormálních mimovolních pohybů, reflexy C5–C8 symetricky výbavné; pyramidové jevy iritační negativní (Juster negativní bilat., Hoffmann-Trömner negativní bilat.), pyramidové jevy zánikové negativní (Mingazzini negativní, Dufour negativní, Hanzal negativní, bez fenoménu retardace), taxe finger-to-nose test přesný, diadodochokineze symetrická, bez rigidity. Břišní reflexy: symetricky výbavné. Dolní končetiny: Konfigurace, svalový tonus, trofika, držení, síla, hybnost pasivní, aktivní – vše v normě, bez abnormálních mimovolních pohybů. Reflexy L2–S2 symetricky výbavné, pyramidové jevy iritační negativní (Babinski negativní bilat., Vítek negativní bilat., Strümpel negativní bilat., Chaddock negativní bilat., Oppenheim negativní bilat., Gordon negativní bilat., Schaefer negativní bilat.), pyramidové jevy zánikové negativní (Mingazzini negativní, Barré negativní). Lassegue volný, Bragard negativní bilat., zkřížený Lassegue sin./dx. bolestivý sin./dx., obrácený Lassegue (Fajerstand) volný, Patrikův test negativní / sin./dx. bolestivý sin./dx. Taxe pata-koleno přesná. Hrudní, bederní a křížová páteř: poklepově nebolestivá, SI skloubení palpačně nebolestivé bilat., statika a dynamika v normě, bez paravertebrálních spasmů, Thomayer k zemi. Trendelenburgův příznak negativní. Stoj: I-II v normě, Romberg negativní, bez tonických úchylek. Chůze: v normě, stabilní, bez opory. Tandemová chůze v normě. Pull-test 0. Čití: orientačně v normě. Resumé: nihil topicum, ameningeální. Provedená vyšetření: Terapie na ambulanci: Diagnostický závěr: Doporučení: Předepsané recepty: Edukace pacienta:
