Tubulointersticiální nefritida

TUBULOINTERSTICIAL NEPHRITIS, TIN : na rozdíl od glomerulárního postižení, které se presentuje oligurií, retencí tekutin a hypertenzí, u TIN nacházíme normální nebo i zvýšenou glomerulární filraci => zvýšený urine output při normálním nebo i sníženém TK. To vše jsou důvody, proč renální postižení není alarmující a diagnostika se opožďuje. – Klinika je nespecifická a zahrnuje únavu, nevolnost a polyurii → v této fázi je nejdůležitějším bodem diferenciální diagnostiky vyloučit Fanconi nephronophthisis. – TIN probíhá u dětí jako akutní onemcnění, chronický průběh je vázán na systémové choroby. – Zatímco u dospělých se předpokládá vliv léků a v mnohem menší míře infekční onemocnění, u dětí se předpokládá autoimunitní proces → častá přítomnost TIN a uveitidy (TINU syndrome), infekce potom představuje CMV, hantaviry a polioviry. – Klinika : non-oligurie nebo polyurie, elevace nebílkoviného dusíku, parametry poruchy tubulů (glykosurie, hyperkalciurie, aminoacidurie, MAC a isostenourie. Velmi výpovědní je zachycení tubulárních proteinů v moči ( α-1 mikroglobulin, ꞵ-2 mikroglobulin, retinol binding protein, cystatin C) – při delším trvání nacházíme normochromní normocytární anemii (anemie chronických choron) z důvodu snížené produkce erytropoetinu. – Uveitida má charakter přední uveitidy - iridocyklitidy => může být velmi dlouho asymptomatická, na druhou stranu při progresi do střední uveitidy již ohrožuje zrakovou ostrost pacienta.

Etiologie akutních TIN :

léky : NSAIR, fenytoin, omeprazol, herbal medicines
TIN s nálezem anti-tubular basement membrane antibodies
infekce : viry (EBV, CMV, HBsAg), bakterie (mykoplasmata, TBC), parazité (toxoplasma gondii)
komplikace GN : SLE, IgA nefropatie
vasculitis : Kawasaki disease, systémové choroby : SLE, JIA, IBD, sarkoidoza
malignity : lymfom
idiopatické formy

Etiologie chronických TIN :

TIN s nálezem anti-tubular basement membrane antibodies, někdy v souvislosti s autoimunitní entheropatií
urátová nefropatie
cholestatická hepatopatie
obstrukční uropatie

vyšetření krve :

↑ nebílkoviného dusíku
hyperchloremická AG negativní MAC
změny v hladině kalia (hyperkalémie při urémii x hypokalémie při renal wasting)
hyperfosfatémie / hypokalcémie
↑ IgE
eosinofilie (pozn. autora : přestože je často uváděna v odborné literatuře, v praxi nález často není signifikantní. Daleko lepší je stanovení eosinofilurie → viz níže)
anémie
elevace APP

vyšetření moče :

mikroproteinurie (viz výše)
mikroskopická hematurie
eosinophilurie > 1% za všech leu v moči, vyžadujeme barvení podle Wrighta
isostenurie
odpady : glykosurie, fosfaturie, aminoacidurie, ztráty bikarbonátu

UZV ledvin a močových cest :

a) akutní formy : zvětšení ledvin (dle Dinkela) se ztrátou kortikomedulárního rozhraní

b) chronické formy : malé ledviny

Oftalmologické review

screening uveitidy provádíme u všech dětí, které jsou indikovány k renální biopsii, možné symptomy : fotofobie, zarudnutí, bolesti oka, otok víček, progresivní ztráta vízu, zpomalená reakce pupilárního reflexu, změny mohou být i unilaterální. Oční hodnocení je nezbytné, neboť někteří pacienti mohou dospět až k poškození retiny (zejm. při Fanconi nephronophtisis). Kontrola v oční ambulanci by měla být cca 1 rok po prodělané TIN

Renální biopsie : v mikroskopu nalézáme u akutní i chronické formy difuzní nebo skvrnitá intersticiální depozita skládající se z aktivovaných lymfocytů, makrofágů, plasmocytů, neutrofilů a eosinofilů. Nezřídka zánětlivé bb. tvoří granulomy, které finálně přechází k fibrose. Pro chronickou TIN je typická fibrosa, u akutní nacházíme degeneraci až nekrosu s fokální ztrátou tubular basement membrane. V tubulech mohou být válce z odumřelých bb. nebo erytrocyty. Imunofluorescence je negativní. Při biopsii je nejdůležitější diferenciálně diagnosticky vyloučit / potvrdit nepfronophtisu.

Léčba :

podpůrná
odstranit možné vyvolavatele, zejm. rizikové léky
léčba uveitidy topickými kortikoidy
celková terapie : Prednison 2 mg/kg/den (max. 60 mg) po dobu 4 – 8 týdnů s následným postupným vylučováním (pozn. autora : chybí randomizované kontrolní testy). Neúčinnost kortikoidů zvyšuje podezření na juvenilní Fanconi nephronophtisu.

Prognóza : výborná.

MUDr. Jiří Havránek, 8/2024