Diagnostické zobrazovací metody při vyšetření hrudníku

Anatomie

• Části a orgány mediastina,
• plíce,
• srdce,
• aorta,
• vena cava superior.

RTG hrudníku

RTG snímek hrudníku je základní vyšetřovací metodou s minimální radiační zátěží (0,01−0,02 mSv).

Sumační snímek hrudníku se zhotovuje:

• vestoje v PA projekci (zadopřední snímek),
• vleže v AP projekci (předozadní snímek),
• bočný snímek — levý či pravý (patologie je blíže k desce),
• šikmý snímek (I. a II. šikmý),
• cílené snímky (zobrazení speciální patologie),
• snímek v lordotické projekci (lingula),
• snímek na plicní vrcholy a horní hrudní aperturu.

Výpovědní hodnota je velmi závislá na kvalitě snímku:

• expozice,
• centrace,
• správná pozice pacienta (aby nebyl na snímku stočen a byla zachycena obě plicní křídla celá),
• vyclonění,
• dostatečné inspirium,
• odstranění šperků (řetízku).

Hodnocení RTG hrudníku

Hodnocení snímku hrudníku je obtížné, vyžaduje dlouholetou praxi (tisíce vyšetření). Ve zkratce hodnotíme:

• kostní strukturu,
• kontury mediastina, hily plicní,
• kontury srdečního stínu, kalcifikace v srdečním stínu,
• cévy — distribuce cévní kresby, šíře truncus intermedius, známky městnání v malém oběhu,
• plicní parenchym – zastření intersticiálního nebo alveolárního charakteru, ložiskové stíny (tumor, metastáza, aspergilom),
• rozvinutí plíce (PNO, kolaps laloku),
• pleurální tekutinu — otupení kostofrenických úhlů, závojování plicního křídla,
• polohu cizích těles (centrální žilní katetr, sutura sternotomie, kardiostimulátor, hrudní drén).

Rentgenologické syndromy

• pleurální výpotek
• infiltrativní zastínění se „vzdušným bronchogramem“ (svědčí pro pneumonii)
• difusní zvýšení transparence plicních polí (emfyzém)
• atelektáza (lobární, alární)
• rozpadové procesy (TBC kaverny, Joresova kaverna)
• diseminované plicní procesy (retikulonodulární kresba difuzně)
• bilaterální hilová lymfadenomegalie (u sarkoidózy)
• pneumotorax, chybějící plicní kresba laterálně od okraje kolabované plíce
• obraz „rolničky“ — dutinový syndrom s okrouhlým denzním útvarem uvnitř (aspergilom)

Predilekční lokalizace

• bazálně, laterálně — intersticiální plicní fibróza
• plicní apex, horní části laloků — TBC
• hily, střední plicní pole — sarkoidóza

RTG hrudníku AP vleže: levostranný PNO

RTG hrudníku vstoje: pneumomediastinum

RTG hrudníku: rozšíření horního mediastina a deviace trachey na podkladě strumy

RTG hrudníku: pleurální výpotek

RTG hrudníku: brániční hernie

Výpočetní tomografie (CT)

CT hrudníku

Rutinní CT hrudníku od jugula po zevní kostofrenické úhly při intravenózním podání jodové kontrastní látky je zlatým standardem k vyšetření mediastina a ložiskových změn plicního parenchymu.

CT hrudníku: tumor plic

CT hrudníku: empyém hrudníku

HRCT plic

Nativní CT hrudníku s rekonstrukčním algoritmem pro zvýraznění rozhraní je zlatým standardem pro diagnostiku zejména difúzních plicních nemocí jako jsou intersticiální plicní procesy, zánětlivé změny u imunokompromitovaných pacientů (např. pneumocystová pneumonie) a jejich sledování.

HRCT plic: idiopatická plicní fibróza

HRCT plic: bronchiektázie

CT angiografie plicnice

Vyšetření je indikováno při podezření na akutní plicní embolizaci, při plicní hypertenzi (k vyloučení sekundární etiologie plicní hypertense), k zobrazení cévních anomálií. Nutné je zajištění dobrého žilního přístupu (průtok minimálně 3 ml/s).

Angio-CT plicnice: sekundární (postembolická) plicní hypertense

Angio-CT plicnice: akutní plicní embolie

CT angiografie hrudní aorty a aortálního oblouku

Vyšetření hrudní aorty se provádí v arteriální fázi (metodou bolus–tracking), nejčastěji je indikováno při podezření na disekující aneurysma, rupturu aorty, dále jako kontrolní vyšetření při sledování aneurysmat a pooperačních stavů, k vyloučení stenózy či anomálií odstupu větví aortálního oblouku.

Angio-CT hrudní aorty: disekující aneurysma hrudní aorty

CT srdce

Speciální vyšetřovací metoda se synchronizací EKG. Podle toho, kdy se snímají data rozeznáváme:

• EKG gating — rentgenka svítí po celou dobu,
• EKG pulsing — snížení výkonu rentgenky mimo zadaný interval.

Potřeba je CT přístroj s vyšším časovým rozlišením (kratší doba otáčky či dvě rentgenky). Vyšetření je nejčastěji indikováno pro hodnocení stenózy koronárních tepen a průchodnosti bypassů. Není indikováno u pacientů s jasnými příznaky akutního infarktu myokardu (pacient je katetrizován), omezené je hodnocení stenózy u pacientů s výraznými kalcifikacemi ve stěně koronárních tepen pro "blooming" artefakt. Další indikací je CT levé síně před plánovanou radiofrekvenční ablací.

CT srdce: koronární tepny na 16 řadém přístroji

Hrubší patologie srdce a perikardu, jako např. tekutinu v perikardu, lze zobrazit i bez synchronizace s EKG.

CT hrudníku: perikardiální výpotek

Magnetická rezonance (MR)

MR mediastina

MR mediastina lze indikovat jako alternativu k CT hrudníku či k angio-CT velkých cév mediastina.

MR srdce

MR srdce slouží k zobrazení strukturálních změn myokardu (jizva po infarktu, myokarditida), tumorů srdce, přesnému měření kinetiky jednotlivých oddílů. U dětí se využívá k vyšetření vrozených srdečních vad.

Odkazy

Související články

• RDG vyšetření u zánětů dolních cest dýchacích
• CTA koronárních tepen

Externí odkazy

• Obrázky na atlas.mudr.org:
  • Plíce
  • Mediastinum
  • Hrudník
• Výukový portál 1. LF UK - Radiodiagnostika: Kvíz: zobrazovací metody při vyšetření hrudníku
• http://www.lf3.cuni.cz/opencms/export/sites/www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/3interni/vyuka/el_srdce_a_plice_dil1.pdf