Poranění šlach ruky

Poranění šlach ruky se dělí na tupé a ostré, které jsou častější. Zdravá šlacha praská jen hodně zřídka (může se vytrhnout ze svého úponu nebo vytrhnout fragment kosti s úponem - abrupční zlomenina). Tupému poranění podléhá pouze šlacha degenerativně změněná. U ostrých poranění jde většinou o úrazy nožem, pilou, sekerou, atd. Při úrazech vrtačkou nastávají komplikované poranění, kdy může dojít k natočení šlachy na vrták a k jejímu vytrhnutí.

Poranění šlach ruky klasifikujeme na poranění extenzorové a flexorové části ruky.

Zásady ošetření šlach flexorů

Chirurgická anatomie flexorového ústrojí

Hluboký flexor s úponem na distální články 2. až 5. prstu

Trojčlánkové prsty mají dvě flexorové šlachy. Povrchový flexor se upíná na střední část prostředního článku. Hluboký flexor na distální článek. Oba flexory probíhají na prstech v osteofibrózních kanálech, které se skládají ze šlachové pochvy a systému poutek (pět prstencových a tři šikmé). Palec je fixován pouze třemi poutky. Oblast mezi proximálním interfalangovým kloubem (PIP) a distální dlaňovou rýhou se nazývá "zóna nikoho" (hojení v této oblasti komplikuje horší výživa šlachy a častější srůsty s okolními tkáněmi).

Klasifikace poranění šlach flexorů podle lokalizace (podle Kleinerta, který definoval v roce 1980 pět zón pro prsty a pět zón pro palec):

Trojčlánkové prsty:

• Zóna 1 – distálně od PIP kloubu
• Zóna 2 – od PIP kloubu po distální dlaňovou rýhu („zóna nikoho“)
• Zóna 3 – od distální dlaňové rýhy po distální okraj karpálního tunelu
• Zóna 4 – karpální tunel (obsahuje m. flexor carpi radialis, m.flexor pollicis longus, povrchové a hluboké flexory prstů)
• Zóna 5 – proximálně od karpálneho tunelu. Má tři vrstvy: povrchová (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris); střední (m. flexor digitorum superficialis) a hluboká (mm. flex. digitorum prof., m. pollicis longus, m. pronator quadratus).

Palec:

• Zóna T1 – distálně od IP kloubu
• Zóna T2 – IP kloub - thenarová rýha
• Zóna T3 – thenarová rýha - distální okraj karpalního tunelu
• Zóna T4 a T5 (stejné jako zóny trojčlánkových prstů)

Diagnostika

Důležité je klinické rozlišení poranění hlubokého nebo povrchového flexoru (případně jejich kombinace). Při poranění hlubokého flexoru je porušená schopnost flexe distálního článku při fixované extenzi středního článku prstu. Při porušení povrchového flexoru se potvrdí výpadek flexe poraněného prstu v extenzi (= vyřazení hlubokého flexoru). Při poranění obou flexorů ztrácí schopnost aktivní flexe v distálním a proximálním interfalangovém kloubu (DIP a PIP) při zachovalé flexi v základním článku (vlivem lumbrikálních a interoseálních svalů).

Terapie

Terapie poraněné šlachy je operační. Sutura se uskutečňuje s atraumatickým šicím materiálem s dlouhou vstřebávací dobou (Prolen, Promilen 3-0, 4-0, pro obšití 5-0, 6-0). Využívá se technika sutury podle Kesslera, Tsugeho nebo Kleinetra. Nejrozšířenější technika je Bunellova, která ale omezuje výživu šlachy. Při poranění šlachy, kdy není možné přiblížit poraněné konce, se může uskutečnit Z plastika - prodloužení šlachy za cenu jejího zúžení na polovinu. Dále lze použít přemostění poškození volným přenosem šlachy (odběr z m. palmaris longus a m. plantaris - pokud jsou u pacienta přítomné). Důležité je včasné sešití šlachy, odkladem sutury vede ke zkrácení šlachových pahýlů a k fibrózním změnám šlachové pochvy. Neméně důležitá je i rehabilitace a doléčování. Jde o pasivní pohyb šlachy ve fibrózním kanálu (použitím např. dynamické dlahy podle Kleinetra), aby se zabránilo srůstu šlachy s okolím. Remodelace šlachy trvá do 8. až 9. týdne.

Zásady ošetření šlach extenzorů

Ostrých poranění extenzorů je statisticky méně než flexorů.

Chirurgická anatomie extenzorového ústrojí

Důležitou funkci extenzorů vykonávají hlavně svaly interoseální a lumbrikální.

Interoseální svaly jsou vytvořené několika svalovými snopci různé délky. Začínají po stranách metakarpů na palmární a i dorzální straně. Jsou inervované prostřednictvím n. ulnaris. Dorzální interoseální svaly fungují jako abduktory prstů a palmární jako adduktory. Podle úponu je dělíme na hluboké a povrchové.

Lumbrikální svaly odstupují od m. flexor digitorum profundus. Jsou uložené pod aponeurosis palmaris a vyzařují do aponeurosis dorsalis trojčlánkových prstů. Fungují jako stabilizátory metakarpofalangového skloubení (MP kloub) a i jako extenzory distálního článku. Vytvářejí aktivní diagonální systém mezi flexory a extenzory v proximální části prstu.

Klasifikace poranění:

• kladívkový prst – vytrhnutí distálního úponu extenzoru projevující se flexí v DIP kloubu při pokusu o extenzi prstu (častý sportovní úraz)
• tzv. knoflíkové dírky – přerušení středního extenzorového pruhu a dochází k hyperextenzi DIP kloubu a paradoxní flexi v PIP kloubu
• poranění m. extensor pollicis longus
• poranění v oblasti MP kloubu

Terapie

Ostrá poranění se ošetřují operačně stejnou technikou jako flexory. Po sešití se zápěstí fixuje v dorzální flexi a semiflexi v kloubech prstů. Kladívkový prst se dá léčit konzervativně dlahou v hyperextenzi DIP kloubu a v semiflexi PIP kloubu. Po třech týdnech se uvolní PIP kloub a fixace DIP kloubu se ponechá ještě další 3 týdny. Poranění typu knoflíkové dírky se dá léčit konzervativně imobilizací prstovou dlahou v extenzi obou IP kloubů na šest týdnů.

Odkazy

Použitá literatura

POKORNÝ, Vladimír, et al. Traumatologie. 1. vydání. Praha : Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X.

VIŠŇA, Petr a Jiří HOCH, et al. Traumatologie dospělých :  učebnice pro lékařské fakulty. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8.