Poranění šlach ruky

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v pátek 4. ledna 2019 v 22:09.

Úvod

Poranenia šľach ruky sa delia na tupé a ostré (ostré sú častejšie). Zdravá šľacha praská len veľmi zriedka (môže sa vytrhnúť zo svojho úponu alebo vytrhnúť fragment kosti s úponom). Tupému poraneniu podlieha iba šľacha degeneratívne zmenená. U ostrých poraneniach ide väčšinou o úrazy nožom, pílou, sekerou apod. Pri úrazoch vŕtačkou nastávajú komplikované poranenia, kedy môže dôjsť k natočeniu šľachy na vrták a k jej vytrhnutiu.

Poranenia šľach ruky klasifikujeme na poranenia extenzorovej a flexorovej časti ruky.

Zásady ošetrenia šľach flexorov

Chirurgická anatómia flexorového ústrojenstva

Hlboký flexor s úponom na distálne články 2. až 5. prstu

Trojčlánkové prsty majú dve flexorové šľachy. Povrchový flexor sa upína na strednú časť prostredného článku. Hlboký flexor na distálny článok. Obidva flexory prebiehajú na prstoch v osteofibróznom kanály, ktorý sa skladá zo šľachovej pochvy a systémom pútok (päť je prstencových a tri sú šikmé). Palec fixujú iba tri pútka. Oblasť medzi proximálnym interfalangovým kĺbom (PIP) a distálnou dlaňovou ryhou sa nazýva „zóna nikoho“ (hojenie v tejto oblasti komplikuje horšia výživa šľachy a častejšie zrasty s okolnými tkanivami).

Klasifikácia poranení šľach flexorov podľa lokalizácie (podľa Kleinerta, ktorý definoval v roku 1980 päť zón pre prsty a päť zón pre palec):

Trojčlánkové prsty:

• Zóna 1 – distálne od PIP kĺbu
• Zóna 2 – od PIP kĺbu po distálnu dlaňovú ryhu („zóna nikoho“)
• Zóna 3 – od distálnej dlaňovej ryhy po distálny okraj karpálneho tunelu
• Zóna 4 – karpálny tunel (obsahuje m. flexor carpi radialis, m.flexor pollicis longus, povrchové a hlboké flexory prstov)
• Zóna 5 – proximálne od karpálneho tunelu. Má tri vrstvy: povrchová (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris); stredná (m. flexor digitorum superficialis) a hlboká (mm. flex. digitorum prof., m. pollicis longus, m. pronator quadratus).

Palec:

• Zóna T1 – distálne od IP kĺbu
• Zóna T2 – IP kĺb – thenarová ryha
• Zóna T3 – thenarová ryha – distálny okraj karpálneho tunelu
• Zóna T4 a T5 (rovnaké ako zóny trojčlánkových prstov)

Diagnostika

Dôležité je klinické rozlíšenie poranenia hlbokého alebo povrchového flexoru (prípadne ich kombinácia). Pri poranení hlbokého flexoru je porušnená schopnosť flexie distálneho článku pri fixovanej extenzii stredného článku prstu. Pri porušení povrchového flexoru sa potvrdí výpadok flexie poraneného prstu v extenzii (= vyradenie hlbokého flexoru). Pri poranení obidvoch flexorov stráca schopnosť aktívnej flexie v distálnom a proximálnom interfalangeálnom kĺbe (DIP a PIP) pri zachovalej flexii v základnom článku (vplyvom lumbrikálnych a interoseálnych svalov).

Terapia

Terapia poranenej šľachy je operačná. Sutura sa uskutočňuje s atraumatickým šicím materiálom s dlhou vstrebávacou dobou (Prolen, Promilen 3-0, 4-0, pre obšitie 5-0, 6-0). Využíva sa technika sutury podľa Kesslera, Tsugeho, Kleinetra. Najrozšírenejšia technika je Bunellova, ktorá ale obmedzuje výživu šľachy. Pri poranení šľachy, kedy nie je možné priblížiť poranené konce, sa môže uskutočniť Z plastika – predĺženie šľachy za cenu jej zúženia na polovicu, alebo premostením poškodenia voľným prenosom šľachy (odber z m. palmaris longus a m. plantaris). Dôležité je včasné zošitie šľachy. Odkladom sutury vedie k skráteniu šľachových pahýlov a k fibróznym zmenám jej pochvy. Nemenej dôležitá je aj rehabilitácia a doliečovanie. Ide o pasívny pohyb šľachy vo fibróznom kanály (použitím napr. dynamickej dlahy podľa Kleinetra), aby sa zabránilo zrastu šľachy s okolím. Remodelácia šľachy trvá do 8. až 9. týždňa.

Zásady ošetrenia šľach extenzorov

Ostrých poranení extenzorov je štatisticky menej ako flexorov.

Chirurgická anatómia extenzorového ústrojenstva

Dôležitú funkciu extenzorov vykonávaju najme svaly interoseálne a lumbrikálne.

Interoseálne svaly sú vytvorené niekoľkými svalovými snopcami rôznej dĺžky. Začínajú po stranách metakarpov na palmárnej a aj dorzálnej strane. Sú inervované prostredníctvom n. ulnaris. Dorzálne interoseálne svaly funguju ako abduktory prstov a palmárne ako adduktory. Podľa úponu ich delíme na hlboké a povrchové.

Lumbrikálne svaly odstupujú od m. flexor digitorum profundus. Sú uložené pod aponeurosis palmaris a vyžarujú do aponeurosis dorsalis trojčlánkových prstov. Fungujú ako stabilizátory metakarpofalangeálneho kĺbu (MP kĺb) a aj ako extenzory distáneho článku. Vytvárajú aktívny diagonálny systém medzi flexormi a extenzormi v proximalnej časti prstu.

Klasifikácia poranení:

• kladivkový prst – vytrhnutie distálneho úponu extenzora prejavujúce sa pretrvávajúcou flexiou v DIP kĺbe pri pokuse o extenziu prsta (častý športovný úraz)
• tzv. gombíkové dierky (knoflíkové) – prerušenie stredného extenzorového pruhu a dochádza k hyperextenzii DIP kĺbu a k paradoxnej flexii v PIP kĺbe
• poranenie m. extensor pollicis longus
• poranenie v oblasti MP kĺbu

Terapia

Ostré poranenia sa ošetrujú operačne rovnakou technikou ako flexory. Po zošití sa zápestie fixuje v dorzálnej flexii a semiflexii v kĺboch prstov. Kladivkový prst sa dá liečiť konzervatívne na dlahe v hyperextenzii DIP kĺbu a v semiflexii PIP kĺbu. Po troch týždňoch sa uvoľní PIP kĺb a fixácia DIP kĺbu sa ponechá ešte ďalšie 3 týždne. Poranenie typu gombíkovej dierky sa dá liečiť konzervatívne imobilizáciou prstovou dlahou v extenzii obidvoch IP kĺboch na šesť týždňov.

Odkazy

Použitá literatura

POKORNÝ, Vladimír, et al. Traumatologie. 1. vydání. Praha : Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X.

VIŠŇA, Petr a Jiří HOCH, et al. Traumatologie dospělých :  učebnice pro lékařské fakulty. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8.