Periproktální píštěl

Periproktální píštěl (fistula) je patologické spojení mezi kůží perinea a rektem či análním kanálem. Vzniká 8x častěji u mužů než u žen. Celková prevalence je cca 7/100 000 lidí. Průměrný věk je 40 let.

Etiologie

V oblasti rekta a hráze se vyskytují i fistuly, které s konečníkem nemusí souviset (z ženského genitálu, uretry, prostaty). Ty, které vychází z anální krajiny a konečníku, můžeme dělit na vrozené a získané.

• Kongenitální píštěle – jsou součástí anomálií vývoje konečníku.
• Získané píštěle:

– 80–90 % vzniká na podkladě periproktálních abscesů vzniklých infekcí análních žláz (tzv. kryptoglandulární teorie).

– 10–20 % má jinou etiologii: dermoidní cysta, perineální trauma, Crohnova nemoc, záněty v oblasti malé pánve, TBC, karcinomy, radiační léčba, aktinomykóza, chlamydiové infekce, či jiné sexuálně přenosné choroby.

• Vzácnější píštěle – podkovovitá píštěl (horsehoe fistula) má dlouhé vedlejší choboty obkružující anální kanál, nejčastěji je transsfinkterická. Při nerozpoznání často recidivuje.

Dělení

Periproktální píštěle: 1) intrasfinkterická 2) intersfinkterická 3) transsfinkterická 4) extrasfinkterická 5) suprasfinkterická; a) anální kanál b) konečník c) vnitřní svěrač d) vnější svěrač e) m. levator ani

Píštěle můžeme dělit podle jejich vztahu k rektu – na konečníkové a periproktální (perianální). Dále je dělíme na úplné a neúplné podle toho, zda mají zevní i vnitřní ústí (úplné), či jen jedno (neúplné, častěji zevní). Složitá (komplikovaná) píštěl je taková, jejíž vnitřní ústí sahá nad puborektální sval nebo její trakt obkružuje více než 3/4 zevního sfinkteru.

Podle anatomické polohy traktu dělíme píštěle na:

• intrasfinkterické (podkožní, podslizniční),
• intersfinkterické,
• transsfinkterické,
• extrasfinkterické.

Dle Parkse (intrasfinkterické, transsfinkterické, suprasfinkterické, extrasfinkterické).

Příznaky

Fistuly se projevují sekrecí, svěděním a mokváním okolí, znečištěním prádla stolicí či hnisem. Bolest vzniká při stagnaci obsahu při zástavě drenáže. Může se vyskytnout i otok a krvácení, pocity plnosti a tlaku v konečníku. Mohou se objevit také subfebrilie. Časté je střídání asymptomatických období se symptomatickými v různě dlouhých intervalech. Vnitřní píštěl se klinicky nemusí projevit vůbec.

Diagnostika

Goodsallovo pravidlo

Významná je důkladná anamnéza se zaměřením na záněty anorekta a abscesy v této oblasti v minulosti, pátrání po příznacích Crohnovy choroby. Největší význam má fyzikální vyšetření:

• Aspekce – nacházíme zevní ústí píštěle. Píštěle mohou mít více zevních ústí, ale obvykle mívají pouze jedno vnitřní. Vzdálnost od anu nám může napovídat o jaký typ fistuly se jedná. Blíže k anu – spíš subkutánní, dál od anu – více komplikované fistuly.

Goodsallovo pravidlo – vedeme-li anem transverzální linii, potom fistuly, jejichž zevní ústí je dorzálně od této linie, vedou obloukovitě a mají vnitřní ústí na č. 6 (střední zadní čáře). Fistuly, které mají zevní ústní ventrálně vedou rovně a ústí radiálně na přibližně stejné pozici. Goodsallovo pravidlo ale neplatí na 100 %, více výchylek je u žen.

• Palpace – pohmatem lze zjistit tužší pruh, induraci v okolí. Při vyšetření per rectum můžeme někdy nahmatat i vnitřní ústí.
• Anoskopie, rektoskopie, koloskopie – umožní zhodnotit sliznici rekta, umístění vnitřního ústní píštěle, vyloučení tumoru či nespecifických střevních zánětů.
• Sondáž píštěle – paličkovitou sondou nenásilně zjišťujeme průběh píštěle, při velké bolestivosti se provádí peroperačně v anestézii. Při nejasném vnitřním ústí můžeme použít roztok peroxidu vodíku, betadine či methylénovou modř.
• Fistulografie – kontrastní látka se používá u fistul při Crohnově chorobě, recidivách či komplikovaném průběhu. Zobrazíme tak větvení, průběh i slepé choboty. Výtěžnost vyšetření je však nízká.
• US – endosonografické vyšetření se v poslední době široce používá a nahrazuje CT vyšetření, které je pro diagnostiku málo výtěžné. US lze užít k primární diagnostice i peroperačně.
• NMR – nukleární magnetická resonance je nejpřesnější metodou pro zobrazení komplikovaných píštělí zejména při Crohnově chorobě.

Léčba

Historie léčby píštělí dosahuje až do starověku. Hippokratés využívat již tehdy metody podobné dnešním, provlékal píštělemi koňské žíně (seton), zatěžoval vlasce kameny (cutting seton). První ucelené pojednání o této problematice pochází ze 14. století (J. Ardern) a píštěle se nevyhnuly ani francouzskému králi Ludvíku XIV.

Konzervativní techniky:

• Dříve se hojně využívala konzervativní terapie s aplikací sklerotizujících látek (př. AgNO₃), pro špatné výsledky, se však již neužívá.
• Dnes se využívají různá fibrinová tkáňová lepidla, nejúspěšnější v léčbě jsou tkáňová lepidla s intraadhezivními ATB (další – autologní t.l., t.l. bez ATB).

Operační techniky:

• Fistulotomie, fistulektomie (lay open) – tyto podobné zákroky se provádí u jednoduchých nízkých píštělí bez komplikovaného průběhu. Po ozřejmění traktu a vnitřního ústí se zavede do píštěle žlábková sonda a provede se discize píštěle, excize okolní tkáně a exkochleace spodiny, může se odebrat vzorek tkáně na histologii. Rána se nechá sekundárnímu hojení, či se provede marsupializace. Při fistulektomii se provede excize na sondě. U těchto technik je ovšem větší tkáňový defekt a větší procento pooperačních inkontinencí. Existují proto různé modifikace operací se zachováním celistvosti zevního svěrače (Parksova fistulektomie).

• Seton technika – (Hippokratova elastická ligatura, cutting seton) je technika, která se užívá u vyšších transsfinkterických, extra– a suprasfinkterických píštělí. Po identifikaci zevního a vnitřního ústní se píštělí provlékne nevstřebatelné nejlépe elastické vlákno (silikon, pryž) a pod mírným tahem se zauzlí. Vlákno se postupně prořezává sfinkterem, musí se dotahovat, aby zůstal přibližně stejný tah. Hojení optimálně trvá 6–8 týdnů, za prořezaným vláknem se postupně tvoří fibrotická tkáň. Technika se může v modifikaci vést podkožím. Indikace se musí zvážit, větší riziko inkontinence je u ventrálních píštělí u žen.

U složitých, mnohočetných píštělí a u píštělí při Crohnově chorobě se užívá seton drenáž. Tato technika je podobná, avšak vlákno je píštělí zavedeno volně bez tahu. Lze tak užít i neelastické materiály. Díky seton drenáži píštěl postupně vyzrává, poté následuje její excize. Při Crohnově chorobě se užívají trasovací ligatury pro dlouhodoubou (týdny až měsíce) drenáž píštělí s abscesy.

• Slizniční posuvný lalok (advancement flap) – má nejlepší výsledky, může se použít takřka u všech typů píštělí, výhodný je u komplikovaných fistul. Hojení probíhá výhodně per primam. Nezpůsobuje anální deformace. Metoda spočívá ve fistulektomii zevně od svěračů, excizi vnitřního ústí, která je následována konstrukcí posuvného slizničního laloku, jenž je vtažen do defektu a fixován stehy po obvodu. Zevní defekt se nechá sekundárnímu hojení.

• Anal fistula plug – použití speciálních biologických análních zátek, které umožní zhojení píštěle.

Nové operační techniky:

• LIFT – Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract – nová, relativné jednodušší technika intersfinkterického podvazu.
• VAAFT – Video Assisted Anal Fistula Treatment – endoskopické prohlížení traktu píštěle (fistuloskopie) s vizualizací větvení a možností ošetření vnitřního ústní pomocí stapleru či cutteru.
• Koagulace píštěle pomocí RFA či laseru.

Odkazy

Související články

• Crohnova choroba

Zdroje

• HORÁK, Ladislav, et al. Praktická proktologie. 1. vydání. Praha : Grada, 2013. ISBN 978-80-247-3595-5.

• REJCHRT, Stanislav, et al. Přístup k paciento s píštělemi gastrointestinálního traktu. Folia Gastroenterologica et Hepatologica [online]. 2007, roč. 5, vol. 5, no. 1, s. 19-29, dostupné také z <http://www.pro-folia.org/files/1/2007/1/rejchrt.pdf>. 

• BARTOŠKA, Petr, et al. Perianální píštělě [online]. ZdravíE15, ©2007. [cit. 2014-04-01]. <https://web.archive.org/web/20160331222721/http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/perianalni-pistele-319038>.

Externí stránky

• https://www.goremedical.com//www.goremedical.com/na/home-na