Monitorování krevního tlaku

Tlak krve (TK) je tlak, kterým působí krev na stěny cév. Zdrojem tlakových gradientů je srdce, které udržuje stálou cirkulaci a jednosměrný tok krve, pro zachování perfúze tkání i za rozdílných podmínek (viz místní a celková regulace).

U zdravého dospělého člověka se pohybuje okolo 120/80 mmHg (16/9,3 [kPa]). U kojenců bývá krevní tlak kolem 100 mmHg (13,3 kPa). S věkem stoupá systolický tlak v důsledku zvyšování poměru kolagenních a elastických vláken ve velkých tepnách ve prospěch kolagenních vláken. V případě zápisu 120/80 mmHg hodnota tlaku před lomítkem označuje tlak systolický, hodnota tlaku za lomítkem označuje tlak diastolický.

Faktory určující hodnotu TK

Faktory, které určují hodnotu krevního tlaku, mohou být:

• fyzikální = objem krve a poddajnost cév;
• fyziologické = minutový srdeční výdej a periferní odpor.

Tlaková amplituda je rozdíl systolického a diastolického TK. Průměr tlaků během srdečního cyklu se označuje jako střední tlak (SATK), ze vzorce:

SATK = 1/3 STK + 2/3 DTK

(STK = systolický tlak krve. DTK = diastolický tlak krve. Střední tlak se více blíží k DTK, protože diastola trvá déle).

Klinický význam monitorování TK

Klinický význam monitorování krevního tlaku spočívá v posouzení stupně hypertenze, civilizační choroby se stoupajícím výskytem. Dle WHO klasifikace rozlišujeme 3 stadia hypertenze:

• I. stádium – hypertenze bez orgánových změn;
• II. stádium – hypertenze s anatomickými, ale bez funkčních poruch (hypertrofie LK / angiopathia retinae…);
• III. stádium – hypertenze s funkčními změnami (srdeční insuficience, dilatace LK, ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, renální insuficience, encefalopatie).

Ambulantní monitorování TK holterovského typu

Tlakový Holter (1-manžeta 2-vzduchový konektor- hadička, 3-přístroj na opasku)

Při ambulantním monitorování TK holterovského typu (ABPM, Tonoport) kontinuálně sledujeme (plně automatické, neinvazivní a přenosné) variabilitu TK během určité časové periody (nejčastěji 24-hodinový hemodynamický profil) za podmínek běžného denního režimu vyšetřovaného. Modul zaznamenává oscilometricky ve zvolených intervalech TK (standardně každých 15 minut přes den a 30 minut během spánku – lze libovolně měnit) a ukládá hodnoty S, D, SA, PTK i tepovou frekvenci, programuje grafické zobrazení a histiogramy sledovaných veličin.

Je známo, že TK kolísá během dne – cirkadiánně (pravidelný fyziologický noční pokles cca o 10 mmHg jak u osob normotenzních, tak zejména u hypertoniků). Kazuální tlak (náhodné jednorázové změření) není nikterak reprezentativní, může být dokonce zavádějící – aktuální hodnotu totiž ovlivní fyzická zátěž, neurohumorální a psychické faktory (obavy, stres, podvědomý strach).

Indikace

• Suspektní epizody hypertenze nebo hypotenze, diagnostika těhotenské hypertenze.
• Identifikace záchvatovité (paroxyzmální) hypertenze – přesná lokalizace v čase.
• Určení závažnosti (hraniční hodnoty, celodenní hypertenzní zátěž pacienta, inverze den–noc = dippers / non-dippers = bez nočního poklesu).
• Ověření účinnosti (farmakodynamiky) antihypertenzní terapie.
• Odhalit fenomén bílého pláště (jedinci se zvýšenou reaktivitou sympatoadrenálního systému) a zabránit tak zbytečné farmakoterapii.
• Nejasné kolapsové stavy.

Provedení

• Registrace parametrů = v době měření (cca 30 s) zachovat klid, hlavně paže – neřídit!
• Deníček pacienta = časově zaznamená, kdy se probudil, vstal, užil léky, jedl, pil kávu či alkohol, kouřil, řídil, pracoval, sportoval, oddychoval, šel spát či se v noci budil (doba spánku identifikuje pokles TF a TK, cca o 15−S až 19−D %).

Invazivní hemodynamické monitorování

Invazivní hemodynamické monitorování zahrnuje přímé měření krevního tlaku, měření centrálního žilního tlaku, eventuálně tlaku v a. pulmonalis, měření srdečního výdeje a sledování systémové a plicní vaskulární rezistence.

Indikace

• operační zákroky;
• masivní ztráty krve;
• choroby srdce;
• cirkulační šokové stavy;
• renální selhání.

Centrální žilní tlak

Centrální žilní tlak (CVP, Central Venous Pressure, CŽT) měříme Swan-Ganzovým katetrem zavedeným do VCS (místní znecitlivění, transkutánně přes v. jugularis, v. subclavia, v. femoralis). Norma je 0–8 mmHg a odpovídá tlakovým změnám v pravé srdeční síni (+EDV). K jeho zvýšení dochází při selhání PK, hypervolémii či stenóze trikuspidální chlopně.

Tlak v zaklínění

Schématické znázornění polohy Swan-Ganzova katetru při měření tlaku v zaklínění

Pro měření tlaku v zaklínění (PCWP, Pulmonary Capillary Wedge Pressure) používáme Swan-Ganzův katetr s balónkem na konci. Je zaveden přes pravé srdce do plicnice a zaklíněn v některé její větvi (balónek nafouknut do 1,5 ml vzduchu). Snímaný tlak v zaklínění plicnice je pak nepřímým ukazatelem tlaku v levé síni a preloadu. Norma je norma 8–12 mmHg. Zvýšený bývá při levostranném srdečním selhání a plicním edému, vadách mitrální chlopně a kardiogenním šoku. Postupným zaváděním Swan-Ganzova katetru lze měřit tlak ve VCS, v PS a PK, v plicnici až do zaklínění plicní kapilární tlak, který také odpovídá tlaku v cévách za obliterací, tj. v plicních vénách a v LS (cévy bez chlopní, které by změnily tlak).

Při AMTK jako normální TK považujeme tyto hodnoty:

• průměrný TK v bdělém stavu < 135/85 mmHg;
• průměrný TK ve spánkovém období < 120/70 mmHg;
• průměrný 24-hodinový TK < 130/80 mmHg;
• zátěž krevního tlaku < 15 % měřených hodnot.

Odkazy

Související články

• Krevní tlak • Systolický tlak • Diastolický tlak • Střední arteriální tlak • Tlaková amplituda
• Regulace krevního tlaku
• Arteriální katetr a invasivní měření krevního tlaku
• PCWP, PAWP - tlaky měřené plicnicovým katetrem
• Tonometr
• Domácí monitoring krevního tlaku • Chytré hodinky na tlak?
• Měření krevního tlaku

Externí odkazy

Měření krevního tlaku - YouTube video demonstrace (anglicky)

Použitá literatura

• MAREŠOVÁ, Dana a Miloš LANGMEIER, et al. Protokoly k praktickým cvičením z lékařské fyziologie. 3. vydání. 2003. ISBN 807262234X.

• KLENER, Pavel, et al. Propedeutika ve vnitřním lékařství. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-246-1254-2.

• ŠPINAR, Jindřich, et al. Hypertenze : diagnostika a léčba. 1. vydání. 1999. ISBN 80-7169-736-2.

• NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů 1. 1. vydání. 2006. ISBN 80-246-0615-1.

• KIESLICHOVÁ, Eva. Masivní krevní ztráta: hemodynamické změny a možnosti jejich ovlivnění. Bulletin HPB chirurgie. 2004, roč. 12, vol. 4, s. -, ISSN 1210-6755. 

• MURALIDHAR, K. Central Venous Pressure and Pulmonary Capillary Wedge Pressure Monitoring. Indian Journal of Anaesthesia. 2006, roč. 46, vol. 4, s. 298-303, ISSN 0976-2817.