Endotracheální intubace

Schéma endotracheální intubace

Endotracheální intubace je proces zavedení tracheální rourky do průdušnice. Umožňuje spolehlivé zajištění dýchacích cest pro zajištění průchodnosti a odsávání sekretů.

Indikace pro intubaci

Indikace pro intubaci se částečně kryjí s jinými způsoby zajištění dýchacích cest. Oproti méně invazivním metodám má především výhodu v jistotě adekvátní ventilace a menšímu riziku aspirace. Dlouhodobá endotracheální intubace je obvykle nahrazena tracheostomií.

• Ochrana dýchacích cest před aspirací (bezvědomí vč. CA, intoxikace, CMP, poruchy nervosvalového přenosu, ...).
• Obstrukce DC (trauma, krvácení, cizí těleso, infekce, absces, hematom, edém, anafylaxe, laryngospasmus, sekrety).
• Dechová nedostatečnost s nutností umělé plicní ventilace (ARDS, pneumonie, komplikované asthma, CHOPN, plicní edém, ...)
• Poruchy plicní mechaniky (trauma hrudníku, pneumothorax, fluidothorax, ...)
• Šokové stavy.
• Specifické případy s potřebou UPV (hyperventilace u nitrolební hypertenze, preventivní intubace u pacientů s rizikem zhoršení stavu pro převoz, ...)
• Z indikací v rámci zajištění dýchacích cest pro celkovou anestezii k operacím se jedná především o tyto stavy, kdy preferujeme intubaci proti například laryngeální masce:
  • Pacient není lačný (šok, těhotenství, ascites, reflux, pylorostenózy).
  • Laparoskopické výkony za použití kapnoperitonea (nitrobřišní tlak zvyšuje riziko aspirace).
  • Výkony na hlavě nebo krku.
  • Břišní nebo hrudní výkony.
  • Operace při poloze pacienta na břiše.
  • Při operacích s plánovanou délkou trvání více než 45 minut.

Kontraindikace jsou spojeny s nutností chirurgického zajištění dýchacích cest tracheostomií nebo koniotomií – jedná se především o kompletní obstrukci horních cest dýchacích a ztrátová poranění obličeje.

Provedení

Dělení dle přístupu

• Orotracheálně (vždy u urgentních intubací, častější),
• Nasotracheálně (novorozenci, malé děti, lepší fixace tubusu, stomatochirurgie).

Dělení dle metody zobrazení

Přímou laryngoskopií vyrovnáváme anatomické poměry a umožňujeme přímý pohled do laryngu pomocí laryngoskopu. Laryngoskopy dělíme podle tvaru lžíce na zahnuté (standardní Macintoshova či McCoyova s pohyblivou distální částí pro obtížnou intubaci) či rovné (používané většinou pouze u novorozenců vzhledem k anatomickým poměrům, přikládají se přímo na epiglottis, kterou tak zhmožďují, například Millerova lžíce).

Videolaryngoskop používáme pro zobrazení hlasivkových vazů při nepříznivých anatomických poměrech, na obrazovce přímo zobrazuje pohled z kamery na špičce vyměnitelné čepele. Další možností při obtížné intubaci je použití fibroskopu (endoskopu, tenkého bronchoskopu), který pod obrazovou kontrolou zavedeme až do dýchacích cest a po něm nasuneme intubační kanylu.

• 

  Pohled na hlasivkové vazy

• 

  Další pohled na hlasivkové vazy (opačně než vidíme při laryngoskopii)

• 

  Millerovy rovné laryngoskopy

• 

  Macintoshova zahnutá lžíce na laryngoskopu

• 

  McCoyovy čepele s pohyblivou distální částí

• 

  Intubace s použitím přímé laryngoskopie

• 

  Videolaryngoskop

• 

  Videolaryngoskop

Riziko obtížné intubace

Mallampati:
I – viditelné i patrové oblouky
II – viditelná celá uvula
III – viditelná baze uvuly
IV – jen měkké patro

Součástí předoperačního hodnocení anesteziologem je i zhodnocení rizika obtížné intubace. Jedním ze základních prediktorů je klasifikace podle Mallampatiho, která popisuje přehlednost hrdla po maximálním otevření úst s vyplazením jazyka. Vyšetření je zatíženo vysokou falešnou pozitivitou.

V průběhu přímé laryngoskopie se nález popisuje podle Cormacka a Lehanea na základě viditelných struktur.

Existuje více dalších metod hodnocení rizikovosti obtížné intubace, například schopnost otevřít ústa, tvar brady, viditelné úrazy atd.

Volba kanyly

Flexibilní intubační kanyla

Volba správné velikosti a druhu tubusu je zásadní pro průběh celé operace.

• Velikost endotracheálních tubusů dle vnitřního průměru (mm):
  • při krátkodobé anestezii dospělí muži 7,5–8; ženy 7–7,5;
    • u dlouhodobě ventilovaných pacientů v průměru o 0,5 mm větší (sice větší dyskomfort po extubaci a větší poškození měkkých tkání, ale lepší pro odsávání, bronchoskopii a zlepšení průběhu odvykání od UPV pro menší odpor);
  • orientačně můžeme odhadnout podle velikosti (průměru) malíčku pacienta (zejména u dětí);
  • výpočet u dětí (věk v letech : 4) + 4;
  • pro nasotracheální intubaci obvykle používáme kanyly menšího kalibru.
• Druhy tubusů (pouze orientační, nejsou uvedeny všechny druhy):
  • klasický Magilův tubus (standardní),
  • flexibilní Woodbridgeuv tubus – použití při poloze pacienta na břiše, výkonech na krku nebo takových, při kterých by rigidní tubus překážel operatérovi,
  • tubusy k jednostranné intubaci (Mallinckrodt, Singellumen tubus) – použití při výkonech na plicích a nutnosti ventilovat pouze jednu plíci,
  • kanyly bez nafukovací těsnící manžety – nejčastěji používány u dětí, snižují riziko subglotických stenóz.

Postup

Při standardní nekomplikované orotracheální intubaci s přímou laryngoskopií u dospělých postupujeme následovně:

• Příprava materiálu, připojení monitorace.
• Polohování pacienta, především podložení hlavy do tzv. „sniffing position“.
• Dostatečná preoxygenace pacienta.
• Podání analgetik a anestetik (hypnotikum, opiát).
• Po nástupu účinku anestetik pacienta prodýcháme maskou a pokud prodýchnout lze, podáme myorelaxans. (Ovšem někdy lze pacient prodýchnout až po myorelaxaci
• Po nástupu relaxace otevřeme ústa pacienta.
• Zasuneme laryngoskop mezi kořen jazyka a epiglotis a tahem směrem nahoru a dopředu (Pozor: NE PÁČENÍ!) získáme pohled na hlasivky.
• Pravou rukou za neustálé kontroly hlasových vazů zasuneme tubus do hlasové štěrbiny.
• Nafouknutí manžety tubusu.
  • Hloubka zavedení u mužů standardně 23 cm, u žen 21 cm od předních řezáků. U dětí vypočteme (věk v letech : 2) + 12.
  • Další úprava hloubky zavedení může být provedena podle poslechového nálezu.
• Připojíme tubus k anesteziologickému přístroji a ověříme správnou polohu tubusu.

Známky úspěšné intubace

• Jisté známky:
  • přímá laryngoskopie a zraková kontrola průchodu tubusu hlasovou štěrbinou,
  • kapnometrie (CO₂),
  • bronchoskopie.
• Nejisté známky:
  • exkurze hrudníku,
  • auskultace,
  • konstantní hodnota pulsoxymetrie.

Komplikace intubace

• Mechanické poškození – sliznice, zubů, průdušnice, jícnu, hlasových vazů;
• stimulace reflexů – sympatikotonické, vagové;
• jednostranná intubace (častěji pravostranná);
• obstrukce tubusu;
• krvácení;
• dekubity;
• paréza hlasových vazů.

Obtížná intubace

Tento stav je definovaný jako neschopnost zkušeného lékaře zavést intubační kanylu po 3 pokusech o přímou laryngoskopii nebo trvá snažení déle než 10 minut. Pro další postup jsou vypracované doporučené postupy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Obtížná intubace.

Odkazy

Související články

• Zajištění dýchacích cest • Zajištění dýchacích cest (polopatě)
• Intubace (pediatrie)
• Crush úvod do anestezie

Externí odkazy

• Rozšířená neodkladná resuscitace – multimediální výukový pořad, video demonstrace intubace (Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV)
• http://public.fnol.cz/www/urgent/Konference%202006/ODUM1/11_Techn_DC.pdf Brtníková Věra,Sedlák Ctirad – Techniky zajištění dýchacích cest KAR FN Olomouc
• Jan Bruthans – Zajištění dýchacích cest KARIM 1.LF UK
• Akutne.cz: Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři

Použitá literatura

• ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 69–71. ISBN 978-80-7492-066-0.

• OREBAUGH, Steven, et al. Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults [online]. UpToDate, Poslední revize 2020-04-29, [cit. 2020-05-22]. <https://www.uptodate.com/contents/direct-laryngoscopy-and-endotracheal-intubation-in-adults>.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.

• HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.