Etika v perinatologii

Etika (z řeckého éthos – zvyk, mrav) je filozofická disciplína, která zkoumá morálku. Morálka (z lat. mos – zvyk, obyčej, mrav, řád, pravidlo, zásada) je souhrn představ o dobru již nalezeném, tedy souhrn představ o tom, co je dobré nebo špatné, o nichž v dané době panuje společenský konsenzus, i když představy mohou být mylné a normy špatně. Na morální problémy týkající se medicíny se zaměřuje bioetika (z řeckého bios – život) neboli biomedicínská etika. Dilema (z řec. dilemma – rozcestí) je nutná obtížná volba mezi dvěma vzájemně se vylučujícími možnostmi. Morální dilema je rozhodování při konfliktu mezi různými morálními požadavky, v pojetí bioetiky mezi principy (níže).

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Úvod do etiky, Názvosloví etiky.

Principy biomedicínské etiky

• princip beneficence (z lat. bene – dobře, facere – činit) → činit dobro, prospívat pacientovi, aktivně léčit;
• princip nonmaleficence (z lat. non – ne, malum – zlo, facere – činit) → nečinit zlo, nepoškodit pacienta, zdržet se činnosti, která způsobí postižení či pouze riziko poškození;
• princip respektu k autonomii (z řec. autos – sám, nomos – zákon) → vyžaduje, aby lékař respektoval, že pacient rozhoduje a jedná podle svých hodnot a přesvědčení; aby lékař umožnoval pacientovi se rozhodovat autonomně a podporoval ho v tom;
  • vyjádřením respektu k pacientově autonomii je informovaný souhlas (či nesouhlas);
• princip spravedlnosti → vztah lékaře i k ostatním pacientům; přístup ke všem se stejným respektem; léčba stejného onemocnění stejně; spravedlivé rozdělování omezených zdrojů.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Čtvero základních principů lékařské etiky.

Etické rozhodování na základě čtyř principů

• povinnost léčit, pokud beneficence převažuje nad maleficencí;
• zodpovědnost přesvědčit se, že pacient je kompetentní k autonomnímu rozhodnutí, že rozumí informacím, rozhoduje se svobodně a je si vědom následků své volby;
• pokud není pacient kompetentní činit rozhodnutí týkající se jeho terapie, musí to udělat jeho zástupce, který má rozhodovat v nejlepším zájmu pacienta (tzv. standard nejlepších zájmů).

Informovaný souhlas

• informovaný souhlas pacienta je podmínkou k provedení jakékoli diagnostické, terapeutické či výzkumné procedury;
• může být písemný, vyjádřený slovně před svědky nebo nepřímo vyjádřený (lze ho z kontextu předpokládat);
• souhlas s účastí ve výzkumu musí být vždy písemný;
• nesouhlas pacienta (reverz) musí být písemný;
• Úmluva o lidských právech a biomedicíně: "Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat."
• prvky informovaného souhlasu:
  • základní prvky: kompetence (porozumět a rozhodnout), dobrovolnost při rozhodování;
  • informační prvky: sdělení (podstatných informací), doporučení (plánu);
  • prvky souhlasu: rozhodnutí (ve prospěch plánu nebo v neprospěch plánu v případě nesouhlasu), autorizace (zvoleného plánu).

Zástupné rozhodování

• za pacienta, který není kompetentní k rozhodování, rozhoduje jeho zástupce;
• za děti mají právo a povinnost rozhodovat jejich rodiče podle standardu nejlepších zájmů;
• standard nejlepších zájmů ukládá zástupci pacienta zhodnotit prospěch a rizika navrhované léčby a jejích alternativ zvážením bolesti a utrpení a vyhodnocením obnovy nebo ztráty funkce;
• autoritu rodičů je lékař oprávněn překonat pouze tehdy, jestliže jejich rozhodnutí znamená pro dítě významné riziko poškození zdraví nebo ohrožení života, kterému je možno předejít; princip nonmaleficence;
• Úmluva o lidských právech a biomedicíně: "Může být proveden zákrok na osobě, která není schopna dát souhlas, pouze pokud je to k jejímu přímému prospěchu. … Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby nebo jiné osoby či orgánu, které jsou k tomuto zmocněny zákonem."

 Podrobnější informace naleznete na stránce Informovaný souhlas (etika).

Nezahájení nebo ukončení život zachraňující terapie

• nezahájení nebo ukončení život zachraňující terapie (tzn. přechod na komfortně-paliativní péči) je eticky ekvivalentní;
• pro rozhodování musí být určující nejlepší zájem pacienta;
• lékaři nejsou povinni, a dokonce ani nesmí použít všech prostředků moderní medicíny pouze na přání rodičů, pokud z nich nemá dítě prospěch; stejně tak nesmí na přání rodičů neléčit novorozence, který by z léčby mohl mít prospěch.

Rozhodování na hranici viability (v tzv. „šedé zóně“)

• stanovení hranice viability je obtížné: podle zralosti plic 22. – 24. týden těhotenství, podle počátků vědomí 23. – 24. týden těhotenství;
• limitace: nepřesnost určení gestačního stáří; chybění důkazů pro volbu postupů; nedostatek znalostí o počátcích vnímání bolesti; nemožnost stanovit individuální prognózu ze skupinových výsledků;
• v ČR je za viabilní považován plod od 24. gestačního týdne, u dětí narozených dříve se postupuje se souhlasem rodičů.

Strategie

• strategie čekání, dokud není jistota → léčit do úplné jistoty;
• statistická prognostická strategie → nezahájit léčbu při pravděpodobně špatné prognóze;
• strategie bezpodmínečného respektu k volbě rodičů;
• individualizovaná prognostická strategie → zahájit léčbu vždy a původní rozhodnutí přehodnocovat podle klinického stavu dítěte, každé dítě dostane šanci; nedaří-li se dítě po porodu stabilizovat bez agresivní terapie, svědčí to proti jeho viabilitě; nezahájení nebo ukončení život zachraňující terapie jsou eticky ekvivalentní.

Resuscitace a zahájení intenzivní péče

• jediným ospravedlněním zahájení nebo pokračování agresivní intervence je medicínské posouzení, že taková léčba bude pro pacienta prospěšná, povede k nastolení či obnovení jeho zdraví;
• není-li dítě viabilní, není medicínsky ani eticky správné zahájit intenzivní péči, i kdyby si to rodiče přáli; je-li dítě viabilní, jsou lékaři povinni zahájit terapii i přes případný nesouhlas rodičů; pokud je viabilita dítěte sporná, je důležitým faktorem názor rodičů vyjádřený před porodem.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Související články

• Úvod do etiky • Názvosloví etiky • Čtvero základních principů lékařské etiky • Informovaný souhlas (etika)
• Etické a právní aspekty lékařské genetiky • Etické aspekty genetického testování
• Potřeby a práva dítěte