Elektronická zdravotní dokumentace

Data pacientů mohou být zaznamenávána klasicky do papírové dokumentace, v současné době se ale již využívají informační systémy a většina údajů je paralelně uložena v databázi informačního systému. Jde tedy o elektronické zdravotní záznamy pacientů. Současná legislativa umožňuje kromě paralelního vedení papírové a elektronické dokumentace i výhradně elektronickou formu vedení dokumentace.

Ukládání dat

Data se v elektronické zdravotní dokumentaci ukládají do databází.

Nejvýhodnější by byla absolutně strukturovaná forma (tj. pro všechna data „speciální chlívek“ v dokumentaci). Strukturovaná data jsou definována určitými syntaktickými pravidly. Nejde tedy o jednolitý text, jako když se píše odstavec do textového editoru, ale o zadávání údajů samostatně do příslušných kolonek tak, aby počítač tato data mohl samostatně zpracovat. Například místo textového sdělení „tlak byl 120/80“ má krevní tlak speciální políčko, do kterého uvedete zvlášť systolický a diastolický tlak. Počítač těmto datům může porozumět a může je analyzovat, případně vytvořit statistiku např. krevního tlaku pacienta po podání určité léčby.

Zadávání dat do obsáhlých formulářů by ale bylo pro zdravotnický personál nesmírně časově náročné, proto se data ukládají jen částečně strukturovaně a některá se stále vkládají jako prostý text (anamnézy, status praesens, některá vyšetření).

Cílem je však co nejvíce dat uložit ve strukturované formě, neboť jen tak jsou dále statisticky a strojově zpracovatelná (např. laboratorní výsledky lze použít do grafů, procento nálezu adenomů při koloskopii se dá statisticky zpracovat za celou nemocnici, lékové alergie a interakce se mohou automatizovaně hlídat, aby pacient nedostal nevhodný lék, apod.). Strukturovaná data poté umožňují i vědecké statistické zpracování a např. také manažerské vyhodnocování kvality péče.

Výhody elektronické dokumentace oproti papírové formě

Elektronická dokumentace má mnohem menší prostorové i organizační nároky. Papírovou dokumentaci je potřeba přenášet, skladovat, archivovat, což zabere nemalé personální, finanční i prostorové prostředky. Elektronická dokumentace může být archivována automaticky, nemusí být fyzicky přenášena mezi pracovišti.

Kromě úspor prostoru a personálu se uspoří i finance prostřednictvím menší spotřeby materiálu (papíru, složek, kartonů, tonerů tiskáren, apod.).

V elektronické dokumentaci lze vždy dohledat, kdo s dokumentací pracoval, které záznamy četl, měnil či smazal.

V elektronické dokumentaci lze také nastavit vhodná přístupová práva – určité záznamy zobrazí jen ošetřující lékař, zdravotní sestra má přístup k základní dokumentaci a ošetřovatelským záznamům, cizí pracovník nemůže nahlížet do podrobných údajů pacienta, velmi citlivé údaje jsou přístupny jen zdravotníkům dané specializace (např. gynekologické zprávy), apod.

Elektronická dokumentace umožňuje nahlížení do starších chorobopisů pacienta, tím lze zamezit opakování vyšetření, která již byla provedena (zejména zobrazovací metody, laboratorní vyšetření).

Elektronická dokumentace, na rozdíl od papírové, psané rukou, je vždy čitelná, zamezí se chybám, nepřesnostem a nečitelným údajům.

V dnešní době je často dokumentace vedena dvojím způsobem – elektronické záznamy se tisknou a podepisují fyzicky, zakládá se poté papírová i elektronická dokumentace. V takovém případě se výhody elektronické dokumentace poněkud stírají. Nicméně v dnešní době již legislativa ČR umožňuje i vedení dokumentace v čistě elektronické podobě.

Legislativní rámec čistě elektronické dokumentace

Vedení čistě elektronické dokumentace upravuje §55 zákona 372/2011 Sb.:

„

Zdravotnickou dokumentaci lze vést pouze v elektronické podobě za splnění těchto podmínek: technické prostředky použité k uložení záznamů v elektronické podobě zaručují, že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně modifikovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní postupy, informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem a umožňuje jeho poskytování dálkovým přístupem, bezpečnostní kopie datových souborů jsou prováděny nejméně jednou za pracovní den, před uplynutím doby životnosti zápisu na technickém nosiči dat je zajištěn přenos na jiný technický nosič dat, uložení kopií pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem znemožňujícím provádět do těchto kopií dodatečné zásahy; tyto kopie jsou vytvářeny nejméně jednou za kalendářní rok, při uchovávání kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je zajištěn přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace, dokumenty v listinné podobě, které jsou součástí zdravotnické dokumentace a které vyžadují podpis osoby, jež není zdravotnickým pracovníkem nebo jiným odborným pracovníkem, musí být převedeny do elektronické podoby, která se podepíše uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla; dokument v listinné podobě se uchová, výstupy ze zdravotnické dokumentace lze převést do listinné podoby autorizovanou konverzí dokumentů, informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat vytvoření speciální kopie uložené zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému.

“

Reálný princip elektronické dokumentace

Principem je, že informační systém místo tisku papíru vytvoří ověřený, digitálně podepsaný a časovým razítkem opatřený PDF soubor ve speciálním archivačním formátu. Při práci s informačním systémem ale není nutné listovat a psát v těchto PDF souborech, ty slouží jen jako „archiv dokumentace“.

Aspekty čistě elektronické dokumentace

Kromě výše uvedených podmínek elektronická dokumentace samozřejmě musí splňovat i další parametry.

Jednak je směrodatná vyhláška o zdravotnické dokumentaci 98/2012 Sb.

Dále, vzhledem k tomu, že čistě elektronická dokumentace vyžaduje, aby každý pracovník byl vybaven elektronickým podpisem k zaručení pravosti zápisů, musí být splněny parametry zákona o elektronickém podpisu 227/2000 Sb.

A protože informační systémy nemocnice pracují s velmi citlivými údaji, musí splňovat i dikci zákona o ochraně osobních údajů 101/2000 Sb.

Dále je samozřejmé, že elektronická dokumentace by měla být:

• důvěryhodná (každý záznam musí být opatřen elektronickým podpisem zdravotnického pracovníka, tj. je nutný kvalifikovaný certifikát vydaný důvěryhodným poskytovatelem certifikačních služeb),
• bezpečná (chráněna vůči zneužití, archivována bezpečnými a certifikovanými technologiemi),
• autentická (opatřena časovým razítkem).

Odkazy

Související články

• Informační systémy

Použitá literatura

• ZVÁROVÁ, Jana. Biomedicínská informatika I : Základy informatiky pro biomedicínu a zdravotnictví. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2002. 0 s. ISBN 80-246-0609-7.