Coxa vara adolescentium

Postavení hlavice femuru

Rentgenový snímek coxa vara

Coxa vara adolescentium (epifyseolysis capitis femoris) je onemocnění proximální růstové ploténky stehenní kosti, kdy hlavice sklouzává dozadu a dolů – tj. do retroverze + varozity.

Výskyt[upravit | editovat zdroj]

před fyziologickým uzávěrem růstové chrupavky – nejčastěji mezi 12. a 15. rokem věku;
častěji postiženi chlapci (2–4×).
oboustranné postižení se udává nejčastěji kolem 30 %.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

není známa;
jako vyvolávající činitelé bývají uváděny endokrinní poruchy

Nejčastěji je obviňována hormonální dysbalance, na jejímž podkladě ztrácí růstová ploténka svou mechanickou pevnost a střižné síly působící na růstovou ploténku vedou k dislokaci epifýzy. Experimentálně se prokázalo, že růstový hormon vede k rozšíření a mechanickému oslabení růstové ploténky. Naproti tomu pohlavní hormony snižují proliferaci chrupavčitých buněk a tím i výšku růstové ploténky, čímž stoupá její mechanická pevnost. V klinice tomu odpovídá i to, že až u 70 % postižení CVA se jedná o jedince s Fröhlichovým syndromem, u něhož je snížena tvorba gonadotropinů při normální hladině STH (Fröhlichův syndrom = dystrophia adiposogenitalis, obezita, hypogonadismus, +/- útlum růstu, u chlapců častěji) nebo se naopak vyskytuje u vysokých štíhlých rychle rostoucích dětí se zvýšenou hladinou STH.

asi u čtvrtiny nemocných v anamnéze úraz kyčelního kloubu, pád na bok, ev. skok z výše.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

většinou pozvolný, postupně se objevuje bolest, kulhání při chůzi, dítě šetří končetinu;
bolest bývá většinou na vnitřní straně stehna a kolenního kloubu;
hybnost v kyčelním kloubu se postupně omezuje, výrazně omezená zvláště vnitřní rotace + abdukce; kontraktura adduktorů;
při větším skluzu je končetina v zevní rotaci a ve zkratu
při větším skluzu hlavice je typické, že při vyšetření flexe v kyčelním kloubu se dolní končetina sama rotuje do zevní rotace a vnitřní rotace je nemožná (Drehmanův příznak);
při chůzi si pak může nemocný kopat patou do bérce druhé končetiny;
někdy může dojít i k akutnímu skluzu, kdy při pádu/skoku z výše nemocný pocítí prudkou bolest v kyčelním kloubu a chůze je prakticky nemožná;
v anamnéze zjistíme, že již několik dní mělo dítě občasné bolesti v kyčelním kloubu.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

rentgenové vyšetření kyčelních kloubů provádíme ve 2 projekcích: v předozadní (AP) a Lauensteinově;
coxa vara adolescentium dělíme podle rtg obrazu do 3 skupin:

1. skupina– skluz hlavice o 1/3 šíře krčku, tj. do 30°;

2. skupina– skluz hlavice o 1/3 až 1/2 šíře krčku, tj. od 30 do 60°;

3. skupina– skluz hlavice o více než 1/2 šíře krčku, tj. nad 60°.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

vždy operační, záleží na velikosti skluzu hlavice;
u 1. skupiny provádíme fixaci posunuté hlavice svazkem Kirschnerových drátů (5–6 drátů), které zavádíme pomocí RTG zesilovače v ose krčku z oblasti pod velkým trochanterem (operace podle Arriese-Diase), dráty musejí dostatečně fixovat epifýzu, aby se zabránilo dalšímu posouvání epifýzy dozadu a dolů. Epifyzeodézu provádíme oboustranně.
u 2. skupiny je již nutná korekční osteotomie proximálního konce femuru – smyslem je, aby se hlavice dostala do kontaktu s kloubní jamkou, používají se osteotomie valgizační, derotační a deflekční – buď v oblasti intertrochanterické (Imhäuser-Weber) nebo v oblasti malého trochanteru (Southwick).

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

u větších skluzů může dojít k různým tvarovým změnám na hlavici, což v dospělosti vede k časnějšímu rozvoji artrózy kyčelního kloubu;
při opakovaných pokusech o repozici, či jako následek operace může dojít k akutní nekróze chrupavky – coxitis laminaris, chondrolýza Waldenströmova – tato nekróza se projeví bolestí, flekční a addukční kontrakturou v kyčelním kloubu a dochází k výraznému omezení hybnosti v kyčli.